רקע
תהליך הבדיקה
התויות נגד ומגבלות הבדיקה
התויות לבדיקה
התוויה ברורות לביצוע הבדיקה
התוויה גבוליות לביצוע הבדיקה
אין התוויה לביצוע הבדיקה
רקע
גורם
התחלואה והתמותה העיקרי בעולם המערבי והמתמערב הוא טרשת העורקים. כיום
אנו מכירים מספר גורמי סיכון להתפתחות טרשת העורקים והם: עישון, סכרת,
יתר לחץ דם, חוסר פעילות גופנית תזונה לקויה וכו'. טרשת העורקים באופן
הפשטני ביותר הינה שקיעת כולסטרול בדופן עורקי הגוף ותגובת עורקי הגוף
לשקיעה זו. המחלה מתבטאת בהתאם לאיבר אליו מספק דם העורק הנגוע בטרשת
העורקים. בלב יתכנו 2 מופעים,
האחד, באם הטרשת גרמה להיצרות משמעותית בעורק ("משמעותית" הכוונה
ל 50% ומעלה
מקוטר העורק שהוא חסום, מוצר) הרי שהחולה יסבול מכך ששריר הלב לא מקבל
אספקת דם במידה מספקת. הפרעה זו יכולה להתבטא בסימפטומים כמו לחצים בחזה
במאמץ, קוצר נשימה במאמץ ועוד. הפרעה זו ניתנת כיום לאבחון באופן לא
פולשני על ידי מגוון בדיקות כמו: מיפוי לב, מבחן מאמץ ועוד. יתרה מזו,
הפרעה זו ניתנת לטיפול מוצלח ע"י צנתור או ניתוח מעקפים.
המופע השני של מחלת לב כלילית מתרחש כאשר התפתחות הטרשת לא מפריעה לזרימת
הדם בעורקי הלב, מופע המכונה באופן אירוני ע"י קרדיולוגים רבים "לא
משמעותי". כאשר החולה נגוע בטרשת מסוג זה, הוא חשוף למופע פתאומי
של התקף לב או תעוקה לא יציבה ואף מוות פתאומי המתרחשים כאשר מתפתח קריש
דם באופן פתאומי על פני הנגע הטרשתי , ואז זרימת הדם לשריר הלב מופרעת
באופן פתאומי ע"י היווצרות קריש הדם. בניגוד לאמונה הרווחת בציבור
הרחב, ברוב חולי התקף הלב טרשת עורקים היא במופע ה"לא משמעותי" שלה.
בשליש מהחולים הביטוי הראשון של התקף הלב הינו מוות פתאומי. עד כה לא
הייתה כל בדיקה שאפשרה אבחון של טרשת העורקים בשלב זה למרות שניתן לטפל
בטרשת העורקים ולמזער את הסכנה לחולה ע"י טיפול תרופתי מתאים ושינוי
אורחות חיים
עד לאחרונה ניסינו כקרדיולוגים לפענח את עתיד החולה (פרוגנוזה)
ולהבין מה קורה בעורקי לב החולה ע"י שימוש בטכנולוגיות מיושנות וכן
הערכת "גורמי סיכון" למחלת לב טרשתית שהידוע מהם הינו ערכי
כולסטרול מוגברים. עד לאחרונה הממסד הרפואי הצביע על רמות כולסטרול גבוהות
(בייחוד - LDL ה"כולסטרול
הרע") כגורם סיכון מרכזי למחלת לב איסכמית (התפתחות הצרויות בעורקי
הלב כתוצאה מטרשת העורקים). ואכן בעקבות גילוי הקשר הסטטיסטי החזק בין
ערכי כולסטרול מוגברים למחלת לב כלילית, הותחל טיפול מסיבי תרופתי בכל
מי שהגיע למשרדי הרופא ו/או לבדיקות תקופתיות ונמצאו ערכי כולסטרול מוגברים.
כאשר לחולים רבים עם מחלת לב ערכי כולסטרול תקינים ולרבים בעלי כולסטרול
ו- LDL בערכים
גבוהים אין בעיות לב, אך הם מטופלים תרופתית במהלך חייהם. למרות קיום
קשר חזק בין גורם סיכון להתפתחות מחלה, אין גורם הסיכון מציע בסיס לניבוי
יעיל בחולה האינדיבידואלי האופן היחידי לשפר את יכולת הניבוי היא לנסות
ולהדגים באופן ישיר מדויק ולא פולשני את מחלת טרשת העורקים עצמה בעורקי
הלב
הדמיות הלב באופן לא פולשני הציבה אתגרים ייחודיים עקב היות
הלב בתנועה מתמדת והגודל הקטן של המבנים האנטומיים אותם אנו מעוניינים
להדמות . לדוגמא-קוטר ממוצע של עורק כלילי הינו כ-3 מ"מ
והיצרות הגורמת להפרעה בזרימת הדם באותו עורק עלולה להיות בעלת כ-2 מ"מ
קוטר. יתרה מזו טרשת עורקים אשר עלולה לגרום להתקף לב ואף תמותה יכולה
להיות בגודל יותר קטן מ-1 מ"מ!
בשנת 1972
התרחש הצעד הגדול קדימה כאשר מהנדס אנגלי, ג'פרי האונספילד, פיתח את הסורק
הממוחשב (CT SCAN).
בטכנולוגיה זו מקור קרינת הרנטגן מסתובב סביב גוף החולה ומאפשר הדמייה
של חתכים מרובים בגוף החולה, אותם ניתן לאחד להדמייה ממוחשבת תלת ממדית
של גוף האדם על כל אבריו. מעל ל-20 שנה
נדרשו לפתור את האתגרים הטכנולוגיים בהדמיית לב ע"י CT.
לפני כ-5 שנים
הופיעה טכנולוגית CT המאפשרת
הדמיית הלב והעורקים הכליליים.ולראשונה התאפשר לקרדיולוג לראות באופן
לא פולשני ובהדמיה תלת ממדית את עורקי הלב, תמונות אותן יכול לקבל עד
כה רק באופן פולשני.
במקביל במהלך 10 השנים
האחרונות חל מהפך בתפקיד חדר הצינטור. כיום, צנתורי לב מהווים לא רק דרך
שגרתית לאבחון מחלת לב טרשתית כלילית , אלא בראש ובראשונה השיטה הטיפולית
העיקרית במחלות לב והפרוצדורה הרפואית ההתערבותית הנפוצה ביותר בעולם.
בכ-60% מהחולים
העוברים צנתור לב הצנתור מתחיל בצנתור אבחנתי והופרך לצנתור טיפולי,
כך שהחולה לא רק מאובחן בזמן הצנתור אלא גם "מתוקן" ע"י
צנתרים וטכנולוגיות ייעודיות. נקודה זו חשובה בהערכת חולה והחלטה לאיזו
בדיקה יש להפנותו.
כמו בכל בדיקה רפואית, גם בבדיקה זו חשיבות לציוד מתאים ורופאים מיומנים
במחלות הלב, בשיטה זו ובשאר הבדיקות הקרדיולוגיות במטרה לספק לחולה את
הבדיקה הנכונה באיכות גבוהה ולאחר וכן לגזור עבור החולה את ההמלצות הנכונות.
חזרה לתפריט
תהליך הבדיקה
לפני הבדיקה החולה מחובר לעירוי ומקבל תרופות להורדת דופק הלב מתחת ל 60 פעימות
בדקה. במהלך הבדיקה שנמשכת דקות ספורות החולה מושכב על מיטת בדיקה במכשיר
ה CT כאשר ידיו מורמות מעל לראשו (ראה תמונה).
חומר ניגוד מבוסס יוד מוזרק ע"י מכשיר ייעודי לצורך הדגמת העורקים
עלול לגרום לתחושת גל חום. החולה מתבקש לעצור נשמתו ל 20 שניות
שבמהלכן מתבצעת הסריקה הממוחשבת. לאחר מכן, החולה יורד ממיטת הבדיקה ומשוחרר
לביתו. תהליך עיבוד המידע עשוי להמשך מספר שעות. התמונות המתקבלות ניתנות
לאינטרפרטציה. רצוי כי התהליך יערב גם קרדיולוג מיומן בבדיקה.
חזרה לתפריט
התויות נגד ומגבלות הבדיקה
רצוי לדווח לרופא מראש באם החולה סובל מרגישות יתר לחומר ניגוד או ליוד,
אי ספיקת כליות, קשיים בהחזקת ידיים מעל לראש למשך מס דקות וקשיים בעצירת
נשימה לכ חצי דקה.
במס מצבים הבדיקה תת אופטימלית – כאשר קצב לב החולה מהיר או
לא סדיר, החולה במשקל יתר משמעותי, הפרעות ע"י מתכת באיזור הבדיקה
(כמו קוצבי לב, קליפסים כירורגיים וכו).
כמו כל טכנולוגיה חדשנית, הדורות הראשונים עדיין סובלים ממחלות
ילדות. הבעיות העכשויות כוללות, בעיות ברזולוציה (וכתוצאה בעיות בדיוק
האבחנתי), חשיפה לקרינה וממשק אנושי תת אופטימאלי.כל הבעיות נמצאות בשלבים
מתקדמים של פתרונות בדורות הנוכחיים והעתידים של הטכנולוגיה.
חזרה לתפריט
התויות לבדיקה
ה"צנתור הווירטואלי" שמספק לראשונה "מיקרוסקופ" להסתכל
לעורקי החולים ישנה את האופן שבו אנו מאבחנות מטפלים ומונעים מחלות לב.
אף שבשלב זה אנו נמצאים בשלבים מוקדמים של הטמעת הטכנולוגיה בתרשימי הזרימה
של טיפול ומניעת מחלות לב. עם הצטברות מידע רפואי מחד התקדמות הדיוק
בבדיקה וצמצום החשיפה לקרינה וירידת המחיר מאידך, ההתוויות ישתנו במידה
שלא ניתן לחזות היום
חזרה לתפריט
התוויה ברורות לביצוע הבדיקה
- חולים עם תסמונת כאבים בחזה שבו קיימת בעייתיות
בשימוש במבחני עזר אחרים (כמו מבחן מאמץ) או פענוח בתוצאותיהם. בחולים
אלה דרגת החשד למחלת לב כלילית בהסתברות מתחת ל-50%
מצב שבו היחס בין הסכנה לתועלת לא מצדיק צנתור פולשני. הצנתור הווירטואלי
מציע בדיקה אמינה ברמת סיכון נמוכה ובשימוש בה ניתן לבצע אבחון מדויק
בבטיחות. יתרה מזו, הדגמת קיום טרשת העורקים תאפשר התערבות פרמקולוגית
(תרופתית) ובאורחות חיי החולה, אף באם הטרשת "לא משמעותית"...
הדגמת טרשת עורקים בצנתור ווירטואלי והצגתה בתמונה תלת ממדית המובנת
לכל אדם מהווה כלי פסיכולוגירב משמעותי ועזרה במטלה הקשה מאוד של
שינוי אורח חיי החולים.
- חולים במגוון מצבים בהם אמצעי האבחון השונים הקיימים
לא מאפשרים להגיע לאבחנה מדויקת. בין השאר אנו משתמשים בחולים סימפטומטיים
לאחר ניתוחי מעקפים מורכבים, בירור אי ספיקת לב חדשה מסיבה לא ברורה,
מופעים לא שגרתיים מלידה של עורקי הלב, מחלת קרום הלב, גידולים לבביים,קרע
באבי העורקים וחשד לתסחיפי ראות.
חזרה לתפריט
התוויה גבוליות לביצוע הבדיקה:
- חולה עם תסמונת כאבים בחזה עם חשד נמוך למחלת לב,
יכולת מאמץ טובה ומבחן מאמץ שלילי
- חולה עם כאב חריף בחזה בנוכחות בדיקת אק"ג ובדיקות
מעבדה (אנזימי שריר לב) לא אבחנתיים
- בדיקת סקר ביחידים אסימפטומטיים בדרגת סיכון בינונית
וגבוהה למחלת לב כלילית
- חולה סימפטומטי להערכת היצרות חוזרת לאחר השתלת תומכן
(סטנט)
חזרה לתפריט
אין התוויה לביצוע הבדיקה:
- בחולים בהם קיימת הסתברות מעל 50% לקיום
מחלת לב כלילית כמו למשל בחולה עם תעוקה אופיינית ומבחן מאמץ שמראה
על הסתברות גבוהה להיצרות בעורקי הלב, אין מקום לצנתור ווירטואלי. על
החולים לעבור צנתור לב קונוונציונלי מכיוון שלא רק שיחס הסכנה לתועלת
מצדיק צנתור אבחנתי, אלא שגם במקרים שבהם נמצאת מחלת לב חסימתית הצנתור
ייהפך לצנתור טיפולי ( בסיכוי של 70% ≈)
ובמהלכו החולה יעבור טיפול להרחבת העורקים ולא רק תהליך אבחנתי.
- בדיקת סקר ביחידים אסימפטומטיים בדרגת סיכון נמוכה
למחלת לב כלילית
- נוכחות סידן בכמות גבוהה בעורקים הכליליים
- בחולה א-סימפטומטי להערכת ניתוח מעקפים או השתלת
תומכן
חזרה לתפריט
פרופ' אורי רוזנשיין, מנהל מחלקה קרדיולוגית