בדיקות, בדיקות, בדיקות....

 

מבוא
בדיקות לאבחון תפקוד פונקצית המשאבה של הלב
בדיקות לגילוי מחלה של העורקים הכליליים
בדיקות להדגמת הדופק והפרעות קצב
בדיקות להדגמת הפריקרדיום
בדיקות לאבחון יתר לחץ דם

---

מבוא

קיימות בדיקות רבות ומגוונות שניתן לעשות. חלקן חשובות ודחופות מאוד, שינחו את הרופאים לפעולה מיידית – לדוגמא, אשפוז או צנתור מוקדם, וחלקן יבוצעו רק "להערכה" "ולמעקב" או כדי להסיר חשד.
ככל שהרפואה המודרנית והטכנולוגיה המתקדמת מפתחות טכנולוגיות ומכשירים חדשים, כך גם הולך ורב הבלבול בקרב החולים, ולעיתים גם אצל הרופאים.

על מנת "לפזר מעט את העשן" מעל נושא "הבדיקות", החלטנו לכתוב פרק זה.

הלב מתפקד כיחידה אחת, אך הוא מורכב ממערכות שונות:
• שריר הלב עצמו.
• עורקי הלב (העורקים הכליליים).
• המסתמים .
• מערכת ההולכה החשמלית.
• קרום הלב.

הבדיקות מכוונות לבדוק כל מערכת ומערכת בנפרד.
כאשר החולה מציין את תלונתו, הרופא מתרגם את התלונה לבעיה אפשרית באחת המערכות של הלב, ומציע בדיקה שמטרתה לבדוק את אותה מערכת בה קיים חשש לפגיעה.
לדוגמא כאשר החולה יתלונן על תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) הבדיקה הנדרשת היא האם קיימות הצרויות בעורקי הלב. אם תלונת החולה מרמזת על בעיה באחד המסתמים, הבדיקה הדרושה אמורה לאפשר אבחון בעיה המסתמית, וכן הלאה.

ראשי הפרקים הבאים מחולקים על פי המערכות השונות המרכיבות את הלב.
כמו כן, ננסה להסביר מה משמעות הממצאים העולים מכל בדיקה ומה חשיבות הממצאים האלו מבחינה קלינית.
  חזרה לתפריט

בדיקות לאבחון תפקוד פונקצית המשאבה של הלב, האנטומיה של חללי הלב ושל המסתמים

אקוקרדיוגרפיה ודופלר צבע (ובקצרה - אקו לב)
כשם שעושים אולטרסאונד בהריון על מנת לראות את העובר, כך גם משתמשים במכשיר האקו על מנת לראות את הלב. באקו לב ניתן לראות האם המבנה ותפקוד הלב שמורים. מתבוננים בעליות ובחדרים (ימין ושמאל), ובעיקר כיצד מתכווץ החדר השמאלי. מסתכלים על אבי העורקים ועל המסתמים, וכן יכולים לחשב חישובים מורכבים של מהירויות זרימת הדם בתוך הלב ולראות הצרויות ודליפות של המסתמים. אפשר לעשות אקו "רגיל" (המתמר מונח על בית החזה) ואפשר לעשות אקו דרך הושט על מנת לקרב את המתמר ללב (הקיבה והוושט סמוכים אנטומית ללב).
כמות האינפורמציה המושגת על ידי האקו עצומה. מאז שנכנס לשימוש קליני יום יומי בתחילת שנות השמונים, האקו עשה מהפכה ממשית ביכולת האבחון של מחלות לב רבות. יתרה מכך, על סמך אינפורמציה זו ניתן להחליט החלטות הרות גורל -למשל , מתי צריך לשלוח חולה לניתוח מסתמים ומתי אפשר לחכות. "מותרות" כאלו לא היו לקרדיולוגים שלפני עידן האקו.

אקו לב (רגיל – מעל בית החזה)
תפקוד החדר השמאלי – זהו אחד המדדים החשובים ביותר לפרוגנוזה של החולה. רואים בעיניים (וניתן גם לחשב) את תפקוד החדר השמאלי ואת תפוקתו. ניתן למדוד את גודלו, ואפשר לראות אילו אזורים בחדר פגומים. לדוגמא, לאחר אוטם בחלקו התחתון של החדר השמאלי, אזור זה לא יתכווץ טוב (היפוקינזיה), או לא יתכווץ כלל (אקינזיה). כנ"ל ,אם האוטם היה בדופן הקדמית – אותו אזור יהיה היפוקינטי או אקינטי. האקו יראה לנו כמה גדול אותו אזור – אוטם גדול יגרום לפגיעה ניכרת ורחבה בחדר השמאלי, ואילו אוטם קטן יגרום לנזק קטן יותר. אפשר לראות את המבנה האנטומי של החדר, אם קיימת מפרצת (אנאוריזמה – התרחבות ממוקמת של החדר), ואם יש בתוכה קריש דם. אפשר לראות אם הקריש נייד ורך או אם הוא ישן וצמוד היטב לדופן.
באקו אפשר לראות ולהתייחס לתפקוד הגלובלי של החדר – לדוגמא בקרדיומיופטיה (מחלה ראשונית של שריר הלב), כל החדר השמאלי ולעיתים גם החדר הימני יהיו מורחבים והתכווצותם ירודה, זאת להבדיל מהפרעת התכווצות סגמנטרית (אזורית), האופיינית להתקף לב. וכמובן ,אפשר (וצריך) להשוות לממצאים מבדיקה קודמת. לדוגמא, אצל חלק מחולי המסתמים, הרחבה הדרגתית (בהשוואה לבדיקה קודמת – אם קיימת) של החדר מעבר לגבול מסוים תחייב ניתוח ואילו אצל חולה אחר עם אותה בעיה במסתם ועם חדר שמאלי תקין – לא יהיה צורך להתערב כלל. וכמובן אפשר לראות את המסתם עצמו, האם הוא מוצר, באיזו מידה, וכן אם ההיצרות החמירה במשך הזמן.
אקו לב יראה אם החדר מעובה (היפרטרופיה, hypertrophy), מדד בעל חשיבות עליונה אצל חולי יתר לחץ דם. עיבוי החדר אצל חולים אלו מציין מחלה ממושכת וערכי לחץ דם לא מאוזנים, וממצא זה מהווה גורם סיכון גבוה לסיבוכים כדוגמת אירוע מוחי (שבץ) ואוטם שריר הלב.

תפקוד החדר הימני – לרב , החדר הימני לא נפגע מאוטם שריר הלב. אוטם המערב את החדר הימני בהחלט קיים אך זהו מצב פחות שכיח ובדרך כלל החדר הימני מתאושש מהר יחסית. מאידך, קיימות מחלות מסוימות בהן, באופן טיפוסי, רק החדר הימני מתרחב וכושל. לרב, מדובר במחלת ריאות משנית לעישון כבד, מחלות ריאה ראשוניות או מומי לב שונים. החדר הימני דוחף לריאות דם ורידי בלחץ נמוך. כאשר הריאות וכלי הדם שלהן חולים, התנגודת לזרימת הדם הריאתית עולה, והחדר הימני "מרגיש" מולו לחץ מוגבר (יתר לחץ דם ריאתי או pulmonary hypertension). לחץ ריאתי מוגבר יוביל לעיבוי ובהמשך גם להרחבה וכישלון החדר הימני. באקו לב נראה חדר ימני מורחב עם התכווצות ירודה. חישובי דופלר (מהירויות זרימת הדם) מורכבים יציינו את הלחצים בעורק הריאה ובחדר הימני.
חלקם של מומי הלב המולדים עלולים לגרום לעומס נפח ולחץ על חדר ימין. מבין בדיקות ההדמיה השונות, אקו לב היא היעילה ביותר למעקב ואבחון מומים אלו.

העליות – המדד החשוב ביותר המופק מאקו לב לגבי העליות (ימנית ושמאלית) הוא גודלן. הרחבה של העליות נובעת בעיקר בגלל לחץ גבוה "במורד הזרם" - בחדרים. מה שלא תהא הסיבה לעליית הלחץ בחדרים, בסופו של דבר, הדבר עלול לגרום להגדלה של העליות. עליות גדולות קשורות בהפרעות קצב ובעיקר פרפור ורפרוף פרוזדורים, סבירות גבוה יותר לקרישי דם בתוכן (ובעיקר בעליה השמאלית) – דבר החושף את החולים לסכנת תסחיפים שיכולים להסתיים במאורעות מוחיים (CVA או stroke).

גידולים, קרישים ומומים - אקו לב יכול להדגים גידולים שונים, כגון מיומות (myoma), בתוך העליות - מצב לא שכיח אך גם לא מאוד נדיר; וכן מומים מולדים "וחורים" במחיצה שבין העליות ו/או החדרים.

המסתמים – אם באמת התרחשה מהפיכה אמיתית ברפואת המסתמים, זה ללא צל של ספק בגלל האקו. לפני עידן האקו אבחון בעיות במסתמים היה מתבצע רק על סמך הקשבה לקולות הלב, לאוושות טיפוסיות וניתוח תלונות החולה. אפשר היה רק לנחש את מידת ההיצרות והדליפות של המסתמים השונים. גם היום מקשיבים ללב, אבל האקו העלה אותנו ל"ליגה אחרת" הן מבחינת דיוק האבחון, והן ביכולת האבחון המוקדם של מחלות מסתמיות. אקו לב , בשילוב עם חישובי דופלר והדגמת צבע של זרימת הדם בחללי הלב, מאפשר בקלות יחסית חישוב מדויק של חומרת ההיצרות והדליפות של המסתמים השונים.
על סמך ממצאי האקו בלבד שולחים היום חולים לניתוח לתיקון או החלפת המסתמים.

העורקים הגדולים – אלו הם העורק הריאתי (היוצא מהחדר הימני ומוביל דם ורידי לראות), ואבי העורקים (היוצא מהחדר השמאלי ומוביל דם מחומצן לגוף). באקו ניתן לראות את האנטומיה של העורקים האלו, את רוחבם ואת עובי דופנותיהם. יש מחלות בהן העורקים האלו מורחבים (אנאוריזמה). נכון הדבר בעיקר לגבי אבי העורקים שלעיתים לא נדירות חולה ומורחב.

מגבלות האקו – אחת המגבלות היותר קשות בבדיקה זו הוא דופן בית החזה. אצל חלק מהנבדקים בית החזה עבה מאוד, וזה מפריע לאקו "לראות" את הלב. אצל חולים הסובלים מנפחת (אמפיזמה), חלקי ריאה נמצאים בין הלב לדופן בית החזה. מצב זה מקשה מאוד על מעבר גלי הקול. במקרים אלו, כמות האינפורמציה המופקת עלולה להיות בלתי מספקת.
מגבלה נוספת נובעת מכך שחלק גדול מהאינפורמציה נבדקת ומתוארת מילולית על ידי אדם – טכנאי או רופא. חלק רב מהנתונים המצוינים בתשובות האקו הם סמי-קואנטיטטיבים (לא מספרים מוחלטים, אלה תאור חצי-כמותי). אצל בודק פלוני הזרימה או ההיצרות היא "קשה" ואצל רופא אחר "בינונית". יתרה מכך, לפעמים חולים מגיעים לבדיקות אקו בשלבי מחלה שונים – נניח אצל חולה בבצקת ראות חריפה, האקו יראה את הלב, העורקים הגדולים והמסתמים כפי שהם באותו רגע ובאתו מצב של עודף נוזלים והפרת איזון; בעוד שאקו אצל אותו חולה מספר שבועות מאוחר יותר, לאחר טיפול ואיזון אופטימאליים, יכול להראות ממצאים חמורים פחות.

אקו דרך הושט
כדי להתגבר על המגבלה המשמעותית ביותר של האקו "הרגיל" – דופן בית החזה והמרחק שבין המתמר והלב, המציאו את "האקו דרך הושט". כפי שעושים גסטרוסקופיה, גם בבדיקת אקו דרך הוושט, מחדירים צינור לקיבה. בקצה הצינור נמצא המתמר אותו ניתן להזיז ימינה ושמאלה מעלה ומטה תוך הסתכלות מקרוב מאוד על הלב. אקו דרך הוושט מאפשר לראות פרטים קטנים אשר לא ניתן לראות בכלל באקו רגיל. במחלות מסתמיות מסוימות (בעיקר אי ספיקה של המסתם המיטרלי), האינפורמציה המופקת מאקו דרך הושט יכולה לעזור למנתח להחליט איזה סוג ניתוח לתכנן. נוכחות קרישי דם באוזנית העלייה השמאלית לא ניתן כלל לראות באקו רגיל, ואילו באקו דרך הוושט מבנה זה נראה בבירור רב. כך גם לגבי זיהומים על גבי המסתמים וחורים במחיצה שבין עליות, וכן ממצאים נוספים טיפוסיים למחלות רבות.

אקו דרך הושט בזמן ניתוח מסתמים
את אותה בדיקת אקו דרך הושט, אפשר לעשות כשהחולה מורדם, על שולחן הניתוחים עצמו. לאחר שהמסתם הוחלף או תוקן, סוגרים את חללי הלב ומאותו רגע הכירורג לא רואה יותר כיצד מתפקד המסתם. כל זמן הניתוח החולה מחובר למשאבת לב- ריאות, והלב עומד. לאחר סיום העבודה על המסתם סוגרים את הלב ומנתקים את החולה ממשאבת לב- ריאות, בעוד החולה עדיין מורדם ועם חזה פתוח. בשלב הזה, אקו דרך הושט מאפשר לראות את תפקוד המסתם המתוקן או המוחלף בזמן שהלב עובד. אם מתגלות דליפות או תפרים לא סגורים היטב, או בעיות משמעותיות אחרות, מחברים את החולה שוב למשאבת לב- ריאות, פותחים שוב את חללי הלב, ומתקנים את הדרוש תיקון. אקו דרך הוושט תוך ניתוחי הפחית מאוד את הצורך בניתוחים חוזרים לאחר תיקון או החלפת מסתמים.

מיפוי לב עם טכנציום (MUGA)
מיפוי לב עם טכנציום הנקרא גם MUGA – multiage angiography, היא בדיקה איזוטופית עם חומר רדיואקטיבי, אשר מציינת באחוזים את מקטע הפליטה של החדרים.
מקטע הפליטה הוא היחס באחוזים בין מה שנכנס לחדר השמאלי לבין מה שיוצא ממנו בכל פעימה. בלב בריא מקטע הפליטה נע בסביבות 55% ומעלה. כלומר כ - 55% מכמות הדם שנמצאת בחדר השמאלי בשיא ההרפיה (סוף הדיאסטולה), יוצאת ממנו בזמן שיא ההתכווצות (סוף הסיסטולה). ככל שהערכים של מקטע הפליטה נמוכים יותר, מצביע הדבר על הפרעה קשה יותר בפונקצית המשאבה של הלב. למקטע הפליטה יש חשיבות פרוגנוסטית רבה מאוד (ראה בפרק על אי ספיקת הלב).
בבדיקה, המחשב מתביית על האק"ג ולפי התבניות בתרשים האק"ג הוא "יודע" בדיוק מתי הלב מכווץ מקסימאלית (סוף הסיסטולה), ומתי הוא בנקודת הרפיון המרבית (סוף הדיאסטולה). מצלמת גמה (המודדת את כמות החומר הרדיואקטיבי) מעבירה למחשב מידע רציף על כמות החומר הרדיואקטיבי ועל ידי ניתוח שני הנתונים המחשב ניתן לדעת בדיוק כמה חומר רדיואקטיבי נמצא בחדר השמאלי בסוף הסיסטולה ובסוף הדיאסטולה.
המצלמה מצלמת משך מספר דקות ועוברת למנח אחר על מנת לקבל תמונה תלת ממדית של הלב. לבסוף חישוב פשוט יציין את היחס בין מה שנכנס ללב לבין מה שיוצא ממנו בכל פעימה ופעימה. זהו מקטע הפליטה ובאנגלית Ejection Fraction או בקצרה EF.
MUGA היא הבדיקה האיכותית ביתר לכימות תפוקת הלב.

צנתור לב
מלבד האינפורמציה הרבה על עורקי הלב, בזמן הצנתור מזריקים חומר ניגוד גם לחדר השמאלי. צילום של מספר פעימות לב מאפשר לראות ולחשב את היחס בין כמות החומר הנמצאת בחדר השמאלי בסוף הסיסטולה ובסוף הדיאסטולה, וכך לחשב את גודל החדר בזמן התכווצותו המרבית ואת גודלו בזמן ההרפיה המרבית. היחס ביניהם הוא מקטע הפליטה.

צילום חזה
בצילום רנטגן של בית החזה ניתן לראות פרטים רבים אודות הלב והריאות.
לב מוגדל מאפיין מצבים של אי ספיקת הלב על רקע אוטם קודם או קרדיומיופטיות שונות.
גודש ריאתי מציין צבירה של נוזל במעלה הזרם (בראות), כאשר פונקצית המשאבה של הלב כושלת (אי ספיקת לב).
מחלות לב רבות אחרות ומומים מולדים מאופיינים בממצאים ייחודים בצילום החזה. כל חולה לב בשלב זה או אחר של מחלתו יעבור צילום חזה. מאידך, צילום חזה איננה בדיקה המאפשרת לקבל מידע מדויק על תפקוד הלב ובטח לא מדדים המודינמיים, ועל כן היא מבוצעת לרוב במצבים חריפים בחדר המיון או במהלך אשפוז בבית החולים.
חולי לב רבים לאחר ניתוח לב פתוח, או חולי אי ספיקת לב, צוברים נוזל בשק הריאות (נוזל פליאורלי – pleural effusion), הנראה מצוין בצילום חזה.

MRI של הלב
בדיקת MRI של הלב (עם הזרקת חומר ניגוד), מאפשרת הסתכלות ברורה ואיכותית על תפקוד חדרי הלב. כמו כן היא מאפשרת אבחנה בין אזורים בלב עשירים (או דלים) ברקמת שומן ותאי שריר. בדיקה זו מיועדת לאבחון מחלות מוגדרות הפוגעות בחלקים ממוקמים של חדרי הלב או בשק הלב. בבדיקה זו ניתן לחשב את מקטע הפליטה ולהתרשם מהתכווצות החדרים. הבדיקה יקרה מאוד, ועל כן ברוב המקרים היא איננה חיונית לטיפול שוטף בחולים. בשלב זה, יעודה, כאמור לאבחון מחלות מוגדרות ונדירות למדי.
  חזרה לתפריט

בדיקות לגילוי מחלה של עורקים הכליליים

בדיקת מאמץ (ארגומטריה) – זאת בדיקה יעילה וזולה, ממנה ניתן להפיק אינפורמציה רבה. ההנחה עליה מבוססת בדיקת המאמץ היא שבמידה וכלי הדם סתומים, בזמן המאמץ כאשר תצרוכת החמצן של הלב עולה, הלב יסבול מחוסר חמצן (איסכמיה), וזה יבוא לידי ביטוי בשינויי אק"ג טיפוסיים. ומאידך, אם הלב פועל היטב והעורקים פתוחים, גם בדרגת מאמץ גבוהה הלב יקבל מספיק חמצן והאק"ג יהיה תקין. עשרות שנים של מחקר קליני במאות אלפי חולים הראו, שלנבדקים שהגיעו לדרגות מאמץ גבוהות, ללא שינויים באק"ג, יש פרוגנוזה מצוינת.
הבדיקה מבוצעת לרוב על גבי מסילה נעה. מהירות המסילה והשיפוע מועלים כל 3 דקות בפרוטוקול המכונה BRUCE והוא הנפוץ ביותר. בדיקת מאמץ ניתן לבצע גם על גבי אופניים ובפרוטוקולים אחרים.
בבדיקת המאמץ בודקים מספר פרמטרים: ראשית, רואים אם יש שינויי אק"ג המעידים על איסכמיה (לא מגיע מספיק דם), אך גם בודקים את ערכי לחץ הדם במאמץ, הפרעות קצב, תגובת החולה למאמץ (נוכחות או היעדר מיחושים בחזה), וכמובן את היכולת התפקודית. היכולת התפקודית חשובה באותה מידה ולעיתים אף יותר מהפרמטרים האחרים.
דרגת המאמץ הרצויה, אליה צריך להגיע הנבדק, נקבעת לפי הגיל.
לדרגת המאמץ בה מופיעים שינויי האק"ג והתלונות יש חשיבות רבה מאוד. אם כבר בדופק נמוך ובתחילת המאמץ מופיעים שינויי אק"ג חריפים, סביר להניח שקיימת היצרות קשה בעורקי הלב. במקרים של שינויי אק"ג המופיעים בדרגת מאמץ גבוהה במיוחד, אלו מסמנים היצרות קלה או היצרות בעורקים קטנים ועל כן הפרוגנוזה במצבים אלו טובה יותר.
שינויי האק"ג המופיעים במאמץ המאפיינים חסימה או הצרויות בעורקי הלב נקראים "צניחות המקטע ST". זהו קטע מסוים בתבנית האק"ג הבסיסית, אשר במידה והלב סובל מחוסר חמצן (איסכמיה), משתנה. לעומק צניחות ה – ST יש חשיבות – ככל שהצניחות עמוקות יותר, הבדיקה חיובית יותר. במקרים רבים, הצניחות לא משמעותיות (פחות ממילימטר אחד), או שבמקטע ה – ST מופעים שינויים "לא טיפוסיים". לעיתים מקטע ה - ST
צונח בזווית עולה - אלו מכונות "צניחות עולות" (upslope), שאינן מבטאות הצרויות, בעוד ש "צניחות שטוחות" או "אופקיות" (horizontal) ו"צניחות יורדות" (downslope), מבטאות הצרויות בעורקים.
היות שבדיקת המאמץ מבוססת על יכולת הנבדק לרוץ או לפחות ללכת מהר ולהעלות את הדופק וזאת תוך פענוח שינויי האק"ג, היעדר אחד מהפרמטרים האלו לא תאפשר אינטרפרטציה איכותית של הבדיקה. הבדיקה על כן, לא מתאימה לנבדקים אשר מסיבה זו או אחרת לא מסוגלים לעשות מאמץ ולנבדקים שתבנית האק"ג שלהם לא ניתנת לפענוח איכותי.

מיפוי לב עם טליום. בדיקת המאמץ הפשוטה הראתה "אם" יש איסכמיה במאמץ – בעוד שמיפוי לב, בנוסף ל"אם" יראה גם "איפה" ו"כמה" איסכמיה יש. במיפוי לב שמטרתו לגלות חסימות בכלי הדם הכליליים, משתמשים בחומרים רדיואקטיביים, לרוב, טליום (thallium). לחומר זה תכונות המאפשרים לו להגיע לאותם אזורים בשריר הלב שמקבלים דם ושיש בהם תאי שריר חיים.
כמו בבדיקת המאמץ, גם בבדיקות המיפוי, מאמצים את הלב. במאמץ הדרישה האנרגטית של הלב עולה, והעורקים הכליליים מתרחבים על מנת לאפשר זרימת דם גדולה יותר. אם קיימת היצרות באחד העורקים, אותו אזור של שריר לב שמוזן על ידי העורק המוצר יסבול מאיסכמיה במאמץ, בעוד יתר אזורי הלב יקבלו דם כנדרש. את ההבדלים הללו באספקת הדם לאזורי הלב השונים במאמץ מתעדים במהלך הבדיקה.
מיפוי הלב מתבצע בשני שלבים. בשלב הראשון, המאמץ שבשיאו מזריקים את החומר הרדיואקטיבי. ומצלמים. בשלב השני, כעבור מספר שעות, מצלמים שוב את הלב במנוחה. במהלך השעות האלו, אם העורק רק מוצר (להבדיל מחסום לחלוטין), דם וחומר רדיואקטיבי, יגיעו לאט לאט גם לאותו חלק של הלב שמוזן מהעורק המוצר. השוואה בין שני הצילומים (במאמץ ובמנוחה), יראה הבדל בכמות החומר הרדיאקטיבי באותו אזור של הלב המוזן על ידי העורק המוצר. בעוד שבמאמץ הצילום יראה אזור "שחור" שלא מקבל דם, כעבור מספר שעות זרימה איטית של דם, חומר רדיואקטיבי יגיע גם לאזור המוזן על ידי העורק המוצר, והאזור השחור יעלם בצילום השני. לתופעה זו קוראים רהדיסטריבוציה (redistribution). על ידי השוואה בין הצילומים, במאמץ ובמנוחה, ניתן להתרשם איזה אזור של הלב סובל מאיסכמיה. היות והאנטומיה של עורקי הלב ידועה, ניתן להניח באיזה עורק נמצאת ההצרות. יתרה מכך, ההבדלים בין שלב המאמץ והמנוחה מאפשרים להתרשם גם מכמות האיסכמיה.
בדיקת המיפוי תבדיל גם בין אזור בלב שלא מקבל מספיק דם (איסכמיה) – אזור חי אבל סובל, לבין אוטם ישן. אוטם גורם לצלקת בה אין תאי שריר לב חיים, אותו אזור לא יקבל דם, לא במאמץ ולא במנוחה. כך שגם במאמץ וגם במנוחה אזור האוטם יראה "שחור" כיוון שלא יגיע אליו חומר רדיואקטיבי.
אבחנה זו, בין אזור איסכמי, אליו לא מגיע מספיק דם אבל חי, לבין אוטם – המאופיין על ידי צלקת, חשובה מאין כמוה. לעיתים קרובות חולים הסובלים מאנגינה עם מיפוי לב המדגים איסכמיה נשלחים לצנתור בעוד חולים עם אוטם קודם אך ללא איסכמיה הפיכה מטופלים על ידי תרופות בלבד.
את בדיקת המיפוי אפשר לעשות גם ללא מאמץ גופני. במקום לבצע מאמץ מזריקים לוריד חומר המכונה דיפירידמול (dipyridamol). חומר זה מרחיב את עורקי הלב במידה שווה (ואף יותר) מההרחבה בזמן מאמץ גופני. יתר הבדיקה זהה לחלוטין. אין גם כל הבדל באיכות האינפורמציה המתקבלת לגבי נוכחות הצרויות בעורקי הלב בין שתי טכניקות אלו. מאידך, בדיקת המאמץ מאפשרת בחינת היכולת התפקודית של הנבדק. לפרמטר זה יש משמעות פרוגנוסטית רבה ועל כן, בעיני קלינאים רבים בדיקת המיפוי במאמץ עדיפה.

אקו לב במאמץ ו/או עם דובוטמין – להבדיל מאקו לב רגיל, שמטרתו לראות את תפקוד הלב, אקו במאמץ מטרתו לראות אם יש אזורים בלב שסובלים מאיסכמיה בגלל שהם מקבלים דם מעורק מוצר. האקו "מסתכל" על הלב במנוחה בעוד האקו במאמץ מסתכל על תפקוד הלב במאמץ כאשר הדרישה האנרגטית של הלב ותצרוכת החמצן עולים. זאת בדיקה שבאה להחליף את מיפוי הלב עם טליום המבוצע לאותה מטרה – בדיקת העורקים הכליליים. הבדיקה מבוססת על כך שהאנטומיה של העורקים הכליליים ידועה וכן ידוע שאזורים בלב הסובלים מחוסר חמצן/דם מתכווצים פחות טוב.
בתחילת הבדיקה עושים אקו רגיל במנוחה, ומקליטים את הבדיקה על גבי מסך הטלוויזיה. בשלב השני יוצרים מאמץ, ובמטופלים שמאמץ איננו אפשרי עבורם מזליפים דובוטמין (dobutamin), חומר המאיץ את הדופק ומעלה את עוצמת ההתכווצות של הלב ואת תצרוכת החמצן שלו. בשיא המאמץ, הנבדק מתבקש לעלות על מטת הבדיקה, ומייד מבוצע אקו חוזר. השוואה ויזואלית בין שתי הבדיקות (המופיעות יחדיו זו ליד זו על המסך), מאפשרת לקבוע אם אזור מסוים בלב מתכווץ פחות טוב במאמץ. זהו אזור איסכמי המוזן על ידי עורק מוצר. לפי גודלו של האזור המעורב ומיקומו ניתן לאבחן היצרות באחד או יותר מהעורקים הכליליים.
מבחינת היכולת לגלות עורקים מוצרים, בדיקת אקו במאמץ (או עם דובוטמין), זהה באיכותה למיפוי טליום.

צנתור לב – צנתור לב היא למעשה בדיקה. פולשנית אמנם , אך עדיין בדיקה... אם עושים הרחבה על ידי בלון ו/או סליל תומך, זהו השלב הטיפולי. יש להבדיל בין השניים. צנתור לב היא הבדיקה האולטימטיבית לאבחון מחלה בכלי הדם הכליליים (gold standard). בצנתור מזריקים חומר ניגוד לכלי הדם הכליליים ומצלמים את הלב בזויות שונות על מנת לקבל תמונה מדויקת עד כמה שאפשר של מיקום ההיצרות, אורכה וקוטרה. ההתרשמות הויזואלית מחלל העורקים חשובה ביותר. העורקים יכולים להיות דקים או עבים, עם אי סדירויות בדופנותיהם, עם בליטות וקיפולים והתרחבויות ממוקמות. בצנתור לב, ניתן להדגים את המעקפים העורקיים והורידיים שבוצעו בניתוח מעקפים קודם ואפשר לראות אם יש קולטרלים (עורקיקים קטנים מעורק אחר המספקים דם לעורק החסום). כל המידע הזה משתלב יחד עם תלונות החולה, ממצאי המיפוי (או האקו במאמץ), לכדי החלטה מה לעשות הלאה ובעיקר לקביעת הפרוגנוזה (הצפי לעתיד). כמובן שהיתרון בצנתור הוא האופציה גם לטפל בעורק המוצר, על ידי בלון, סליל תומך או כל פעולה טיפולית אחרת.

צנתור וירטואלי – שיפור ניכר בטכניקת ה - CT אפשרה לאחרונה לבחון את החלל הפנימי של עורקי הלב ללא צורך בצנתור. איכויות בדיקה זו נמצאת עדיין בשלבים ראשוניים של בדיקת איכות ויעילות, מחירה רב והיא עדיין לא כלולה בסל הבריאות, ועל כן אין היא מיועדת לכלל האוכלוסייה. יתרה מזו, לחולים עם חשד גבוה להצרויות משמעותיות בעורקי הלב בדיקה זו לא יעילה. מאידך, צנתור לב קונבנציונלי יאפשר גם את השלב הטיפולי של הצנתור – הרחבת העורק.
  חזרה לתפריט

בדיקות להדגמת הדופק והפרעות קצב

הולטר – בבדיקה זו, מכשיר קטן המחובר לשתי אלקטרודות (המחוברות לחזה), רושם את כל פעימות הלב משך יממה שלמה. בדיקת ההולטר מיועדת לחולים עם הפרעות קצב והפרעות בהולכה החשמלית.

Loop recorder - הוא מכשיר דומה ל"הולטר". את המכשיר מצמידים לנבדק משך כחודש ימים. יתרונו בכך שהוא מסוגל להקליט את הפרעות הקצב מספר דקות לפני ומספר דקות לאחר לחיצה מכוונת, ובכך להעלות באופן ניכר את הסיכויים ל"תפוס על חם" את הפרעת הקצב.

הולטר מושתל - לאחרונה הומצאו חישני דופק המושתלים מתחת לעור למשך שנה שלמה. תחקור המכשיר על ידי גלאי מיוחד המונח מעליו על גבי העור, מאפשר לדלות את המידע האגור בזיכרון המכשיר. באמצעות מחשב ניתן לכוון את החיפוש לתאריך מסוים, בהתאמה עם תלונות החולה. אופציה אולטימטיבית זו לאבחון הפרעות קצב מתאימה לקבוצת חולים קטנה וייחודית. גם מכשור זה עדיין לא כלול בסל התרופות.

בדיקת מאמץ – גם בבדיקת המאמץ ניתן לבדוק הפרעות קצב למיניהן. ישנם חולים אצלם הפרעות הקצב מיוחסות למאמץ, או לסטרס ולמצבים היפראדרנרגיים אחרים. אק"ג במאמץ עשוי לגלות חלק מן הפרעות קצב אלו. בחולים אלו , המאמץ יכול "להוציא החוצה" פעימות מוקדמות רבות ומהירות ואפילו הפרעות קצב פתולוגיות משמעותיות. ההתייחסות והטיפול יהיו על פי הממצאים.
  חזרה לתפריט

בדיקות להדגמת הפריקרדיום (שק הלב)

הפריקרדיום מורכב משכבה כפולה של קרומים המחליקים זה על גבי זה ומאפשרים תזוזה של הלב בעת שזה מתכווץ ומתרחב. הוא גם מקבע את הלב לאיברים הסמוכים בתוך בית החזה.
קיימות מחלות לא רבות המערבות את הפריקרדיום; לרוב מדובר בדלקות שונות, זיהומים, גידולים וטראומה לבית החזה והלב. כמעט תמיד הביטוי למחלה בפריקרדיום יהיה צבירת נוזלים או דם במרווח שבין שני הקרומים. ישנן גם מחלות נדירות יותר בהן הפריקרדיום מעובה והווה מעין "כלוב" קשיח שלא מאפשר ללב להתרחב היטב (מחלת קונסטריקטיבית).

אקו לב – זאת הבדיקה היעילה ביותר לגילוי נוזל בפריקרדיום ולרוב גם הערכה די טובה (חצי כמותית), של כמות הנוזל. האקו, להבדיל מכל טכניקות ההדמיה האחרות, יכול להראות האם לנוכחות הנוזל יש גם השפעה פתולוגית על יכולת ההתכווצות וההתרחבות של הלב. נוזל שנאגר מהר מאוד או בכמות גדולה, עלול לגרום ללחץ חיצוני על הלב ובכך להפריע ללב בשלב ההרפיה (דיאסטולה). מצב זה נקרא טמפונדה.
המצבים השכיחים ביותר הגורמים להצטברות נוזל בשק הלב הם דלקות של שק הלב (פריקרדיטיס), גידולים וגרורות החודרים לשק הלב, זיהומים שונים וביניהם שחפת, ומחלות ריאומטיות שונות כדוגמת lupus (זאבת) ועוד.

צילום חזה - בצילום חזה ניתן לראות את "צל הלב" ולעיתים ממצאים טיפוסיים אחרים למחלות של הפריקרדיום.

CT של בית החזה – ידגים היטב את הנוזל בפריקרדיום. ה - CT נוטה "להגזים" קצת בתיאור כמות הנוזל לעומת האקו. חסרונו העיקרי של ה - CT, בדיוק כמו כל יתר בדיקות ההדמיה הסטטיות, הוא בכך שלא ניתן לתת לממצאים פירוש המודינאמי – כלומר, האם הנוזל מפריע או לא ללב להתרחב.

MRI של הלב ובית החזה. ה - MRI היא בדיקת הדמיה מצוינת, אשר יכולה להדגים פרטים אנטומיים בצורה ברורה מאוד, לעיתים הרבה יותר טוב מה - CT. לחלק מהחולים עם מחלה בפריקרדיום צריך לעשות גם MRI – בחיפוש אחר הסיבה למחלה הראשונית.

צנתור לב – צנתור לב לא מדגים כלל את המבנים שמחוץ ללב. בהקשר של מחלה של הפריקרדיום, תפקיד הצנתור להראות את מידת ההשפעה ההמודינאמית של הנוזל על תפקוד הלב. במהלך צנתור לגילוי ואבחון מחלה של הפריקרדיום (המכונה צנתור "ימני ושמאלי"), באמצעות קטטרים מיוחדים מודדים את הלחצים בעליות הלב, חדרי הלב והעורקים הגדולים היוצאים מהלב. אינפורמציה זו חיונית לאבחון מחלות קונסטריקטיביות של הפריקרדיום (constrictive pericarditis).
בחדר הצנתורים, תחת שיקוף רנטגני, ניתן לדקור את הפריקרדיום, למדוד את הלחץ בתוכו (מחוץ ללב), וכמובן, אם צריך, לשאוב את הנוזל מתוך הפריקרדיום.
  חזרה לתפריט

בדיקות לאבחון יתר לחץ דם

הולטר לחץ דם – זו הבדיקה היחידה הקיימת עבור חולי יתר לחץ דם, חוץ ממדידות חוזרות ונשנות של לחץ הדם, בבית או במרפאה. זהו מכשיר אוטומטי למדידת לחץ דם המחובר לזרוע למשך יממה שלמה. המכשיר מופעל אוטומטית כל חצי שעה במשך היום וכל שעה במשך הלילה. הכל נרשם ומתורגם לגרף של ערכי לחץ הדם במשך אותה היממה. הבדיקה מאפשרת לקבל תמונה מצוינת של ערכי לחץ הדם כפי שהם בחיי היום יום.
כמו כן, בדיקה זו מאפשרת לגלות אם באמת המטופל מאוזן היטב או אם ישנן קפיצות חמורות בערכי לחץ הדם, או לחליפין אם ערכים נמוכים מדי של לחץ דם גורמים למטופל תלונות שאחרת לא ניתן היה להבינן בבירור.
   חזרה לתפריט

בברכה
ד"ר קיציס