הסבר כללי
הצרות המסתם המיטרלי
סימפטומים (מה מרגישים)
איך קובעים את מידת ההצרות
הטיפול בהצרות מיטרלית
פעולות פולשניות וניתוחים להצרות מיטרלית
אי ספיקת המסתם המיטרלי
אי ספיקה מטרלית חריפה וכרונית
מתי מנתחים (תיקון או החלפת המסתם)
צניחת המסתם המיטרלי - MVP mitral valve prolapse
הסבר כללי
המסתם המיטרלי (הצניפי) נמצא בין העליה השמאלית לבין החדר השמאלי. הוא
נפתח בדיאסטולה (החדרית) - כשהחדר מתרחב ודם מחומצן זורם מהראות, דרך
העליה השמאלית, לתוך חדר השמאלי, ונסגר בסיסטולה, כאשר החדר מתכווץ ומזרים
את הדם לכיוון הותין והגוף. סגירתו האפקטיבית מאלצת את הדם לזרום לכיוון
הותין ומונעת את חזרתו לכיוון העליה והראות. נהוג לדבר על ה"מנגנון"
המיטרלי המורכב מטבעת המסתם, ושני עלי המסתם, שני שרירים (המכונים
השרירים הפטמתיים - papillary muscles), הבולטים לתוך חלל החדר, אליהם
מחוברים סיבים גידים, (המכונים כורדה טנדינאה - chordae tendinea). המחזקים
את עלי המסתם ומונעים את צניחתם אחורנית בזמן הסיסטולה החדרית, שבה הלחץ
בתוך החדר השמאלי עולה לערכים גבוהים. לכל המבנים הללו ישנה חשיבות רבה
מאד בתפקוד התקין של המסתם. מחלות שונות יכולות לפגוע בכל אחד ממרכיבי
המנגנון המיטרלי ובדרך זו או אחרת לגרום לדליפה או להצרות המסתם.
חזרה לתפריט
הצרות
המסתם המיטרלי
המחלה היחידה הגורמת להצרות המסתם היא "דלקת פרקים" או מחלה ריאומטית.
מחלה זו יכולה לגרום לשינויים אנטומיים לפעמים קשים של המנגנון המיטרלי
כולו. עלי המסתם והקורדות מתעבות, מצתלקות, מתקצרות, מתאחות ומסתיידות
- העלים שבדרך כלל דקיקים וניידים מאד הופכים לקשיחים ונייחים. נוצרת
הצרות שבמשך השנים מחמירה והולכת.
הצרות המסתם מהווה מעין "צוואר בקבוק" במעבר הדם מהראות והעליה השמאלית
דרך המסתם המוצר לחדר השמאלי לגוף.
במידה שההצרות קלה ושטח הפתיחה של המסתם גדול דיו החולה לא יסבול כמעט
בכלל, כולל לא במאמץ סביר. מאידך גיסא, אם ההצרות קשה יכולים להופיע
תסמינים בדרגות מאמץ שונות ביחס די ישיר לדרגת ההצרות של המסתם. כידוע,
החדרים מתמלאים בדם בזמן הדיאסטולה. כמו-כן, משיקולים מיכניים וחשמליים
וכן עקב הזמן הארוך יחסית מכלל זמן המחזור* בזמן
האצה בדופק, ישנו קיצור בעיקר בחלקה היחסי של הדיאסטולה החדרית. לדבר
זה ישנה משמעות נכרת גם בטיפול בחסימות טרשטיות בכלי הדם הכליליים.
במאמץ הדופק עולה (כלומר, יותר פעימות (הרחבה וכיווץ החדר) ליחידת זמן).
בדופק איטי מאד, גם אם המסתם מוצר, פרק הזמן שבין פעימה לפעימה ארוך
דיו ו כדי לאפשר לכמות מספקת של דם לעבור מהעליה לחדר, דרך המסתם גם
אם הוא מוצר מעט (כמו לשפוך מים מתוך בקבוק עם צוואר צר). הבעיה מחמירה
במאמץ, כאשר הדופק עולה במקביל לדרישה האנרגטית המוגברת של הגוף. אז
הפתח הצר מהווה מכשול פיזי למילוי החדר בעיקר בגלל זמן דיאסטולה קצר.
הדם יצטבר לפני ההצרות (ב"מעלה הזרם", בעליה השמאלית ובראות, דבר הגורם
לעליה בלחצים הנימי הראות), וזה יגרום לקשיי -נשימה ובמצבים קיצוניים
עלול לגרום אפילו לבצקת ראות** .
על מנת לעקוף את המנגנון הפתולוגי הזה, על מנת להקל על החולים הסזובלים
מהצרות המסתם לש צורך להאט את הדופק (לאפשר יותר זמן לדם להיכנס לחדר
בזמן הדיאסטולה), או להרחיב את הפתח המסתם המוצר. תרופות המאיטות את
הדופק יעילות מאד כאשר ההצרות קלה עד בינונית, אך כאשר ההצרות קשה, לרוב,
אין מנוס מהתערבות פולשנית להרחבת פתח המסתם (בניתוח או באמצעות בלון).
חזרה לתפריט
סימפטומים
(מה מרגישים)
בעיקר עייפות במאמץ וקשיי נשימה.
מהירות הדופק ודרגת המאמץ יחד עם דרגת ההצרות יקבעו את דרגת המגבלה הגופנית.
בגלל ההצרות של המסתם המיטרלי (המגבילה את מעבר הדם מהעליה השמאלית לחדר
השמאלי), עולה לחץ הדם בעליה השמאלית הנמצאת לפני ההצרות. דופנותיה הדקים
של העליה השמאלית מאפשרות לה להמתח ובהמשך להתרחב. שינויים אלו בגודל
העליה השמאלית אחראיים גם לשינויים ברקמת דופן העליה (יותר סיבי רקמת
חיבור), המהווים מצע להופעת הפרעות קצב, שהשכיחה בניהן היא פרפור הפרוזדורים.
בקצב פרפור פרוזדורים, העליות במקום להתכווץ "מפרפרות" וזה למעשה כאילו
עומדות. ובכך מתבטל אפקט הדחיפה של הדם מהעליה לחדר. בנוכחות מסתם מוצר,
פחות דם יכנס לחדר ויותר יצטבר במעלה הזרם. יתרה מכך, כאשר יופיע פרפור
פרוזדורים, באופן פתאומי, הדופק נוטה להיות מהיר. שתי התופעות האלו גם
יחד - העלמות פתאומית של התכווצות העליה ועליה פתאומית של הדופק - גורמות
לירידה חדה של כמות הדם הנכנסת לחדר דרך המסתם המוצר. מצב זה עלול לגרום
לקשיי נשימה פתאומיים כתוצאה מגודש דם בראות ואפילו בצקת ראות ממש.
כתוצאה מהצטברות כרונית של עודף דם מעל המסתם המוצר - בעליה השמאלית,
ומעליה, בורידי הריאה ובראות - עולה הלחץ שמועבר גם בהדרגה גם לראות
עצמן ולעורק הריאה ולבסוף גם לחדר ימין. כאשר החדר הימני כושל עלולות
להופיע בצקות, תחילה ברגלים ובהמשך גם בבטן (מיימת). אם המצב הזה לא
יתוקן, הלחץ הריאתי המוגבר יגרום לשינוים בלתי הפיכים בנימי הריאה ובהמשך
לכישלון בלתי הפיך החדר הימיני. זהו מצב רע במיוחד המקצר מאד את תוחלת
החיים.
ככל שתהליך פתופיזיולוגי זה מתקדם וחמור יותר, בד בבד תחול הרעה בתלונות
החולה - יותר קשיי נשימה ועייפות וירידה הולכת וגוברת ביכולתו התפקודית.
חזרה לתפריט
איך קובעים
את מידת ההצרות
לפני העידן האקוקרדיוגרפי, מידת ההצרות הייתה נקבעת על סמך הממצאים האזינתיים
ללב בשילוב עם הערכה קלינית (כולל צנתור לב) של החולה. מאז כניסת האקוקרדיוגרפיה
לשימוש קליני יום-יומי (לפני כ - 20 שנה), הפך זה לכלי האמין והמדויק
ביותר לקביעת מידת ההצרות. על ידי חישוב פשוט ניתן להעריך בדיוק רב מאד
את מידת ההצרות. יתרה מכך האקוקרדיוגרפיה מאפשרת הסתכלות ישירה על עלי
המסתם ולסמן במדויק את פתחו האפקטיבי של המסתם. את שטח המסתם (גודל הפתח
האפקטיבי נמדד בסמ"ר) ניתן לייחס לגודל הגוף (אינדקס) - כי הרי אותו
שטח יכול להוות הצרות קשה עבור גבר גדול ממדים בגובה 1.95 מ', או הצרות
לא משמעותית עבור אישה קטנה בגובה 1.57 מ'. בבדיקת אקו לב ניתן להעריך
(במידה רבה של דיוק) גם את הלחץ הריאתי, את גודל העליות, את תפקוד החדר
השמאלי וכמובן את יתר המסתמים ועוד הרבה פרטים חשובים מאד שיעזרו לרופא
בתהליך קבלת ההחלטות.
בעשור האחרון גבר מאד השימוש באקוקרדיוגרפיה דרך הושט***
לאבחון מחלות מסתמיות בכלל ומחלים מיטרליים בפרט. בבדיקה זו מחדירים
צינור (בדומה לבדיקת גסטרוסקופיה), שבקצהו יש מתמר (Transducer) על קולי.
מיקום הושט מאחורי הלב ובצמוד לו מאפשר "לראות" בבירור רב ומקרוב מאד
את האנטומיה של המסתם. המידע המושג בבדיקה זו יכול להסיט את הגישה הטיפולית
מניתוח להחלפת המסתם לכיוון ****ביקוע
" המסתם ע"י בלון (ראה בהמשך), או לחליפין לשלול
את האפשרות לטיפול ע"י בלון ולקבוע בוודאות את הצורך בניתוח להחלפת המסתם
ו/או תיקונו.
חזרה לתפריט
הטיפול
בהצרות מיטרלית
תרופות
מגמתן של התרופות להקל על התסמינים - אך אף תרופה לא תתקן את הבעיה הבסיסית
- ההצרות פיזית של המסתם. לכך נדרשות פרוצדורות פולשניות וניתוחים.
תרופות להאטת הדופק.
התרופות בשימוש הן מקבוצת חוסמי רצפטורים ביטא (beta adrenergic blockers),
חוסמי תעלות הסידן ובעיקר הורפמיל (verapamil) ודילטיאזם (diltiazem),
ואם קיים פרפור פרוזדורים כרוני גם דיגוקסין (digoxin).
תרופות משתנות.
בעיקר פורוסמיד (furosemide).
"דילול" הדם ע"י ווארפרין(warfarin),
חיוני אם קיים פרפור פרוזדורים כרוני. יש קרדיולוגים הנוטים להמליץ על
"לדלל" הדם גם אם קצב הלב "סדיר" (לא בפרפור), רק בגלל ממצאים באקו לב
המעלים את הסבירות להופעת קרישי דם בתוך העליה השמאלית.
תרופות אנטיאריטמיות
לשמירת קצב הלב - בעיקר למנוע פרפור פרוזדורים.
התרופות היעילות ביותר הן אמיודרון (amiodarone), פרופפנון (propafenone),
סוטלול (sotalol) ופלקאניד (felcanaid). תרופות אלו ניתנות לעיתים קרובות
בשילוב עם חוסמי רצפטורים ביטא או תרופות אחרות להאטת הדופק.
חזרה לתפריט
פעולות
פולשניות וניתוחים להצרות מיטרלית
פעולות פולשניות
הרחבת המסתם ע"י בלון (baloon mitral valvuloplasty)
הפעולה מתבצעת בחדר הצנתורים. בלי להיכנס ליותר מדי פרטים טכניים הרעיון
הוא כך: נכנסים עם קטטר דרך וריד במפשעה ומקדמים אותו עד לעליה הימנית.
באמצעות מחט מיוחדת מחוררים את המחיצה הדקה שבין העליות הימנית והשמאלית
ומגיעים מלמעלה עד סמוך למסתם המיטרלי. מחדירים טייל מוליך עדין דרך
המסתם לתוך החדר השמאלי. בשלב הזה מעלים בלון (בשלב זה לא מנופח), על
גבי הטייל עד בין עלי המסתם המוצר. מנפחים עד שבכוח הניפוח עלי המסתם
נפרדים ושטח המסתם גדל.
פעולה זו לא מתאימה לכל חולה עם הצרות מיטרלית. לפני הפעולה עושים תמיד
אקו לב דרך הושט, אשר "רואה" מקרוב את האנטומיה המדויקת של המנגנון המיטרלי
כולו - ורק אם קיימים קריטריונים מוגדרים היטב, רק אז יש סיכוי טוב להצלחת
הפעולה. כללית הפעולה מתאימה לחולים בגיליים צעירים עם עלי מסתם וקורדוט
טנדינאות לא מאד מעובות, עם מעט הסתיידויות על טבעת המסתם ובעיקר לחולים
שלא סובלים במקביל גם מאי ספיקה (דליפה) משמעותית של המסם. פעולה זו
מומלצת לגם לחולים קשישים בסיכון ניתוחי גבוה במיוחד (בגלל מחלות רקע
קשות), וגם לנשים הרות.
יתרון הפרוצדורה הזאת הוא בכך שנמנע ניתוח. אחוזי ההצלחה בפתיחת המסתם
טובים למדי ואחוז הסיבוכים נמוך יחסית. התוצאות ההמודינאמיות (מידה פתיחת
הצרות) טובות כמו בניתוח לב פתוח בו פותחים ידנית את עלי המסתם. התמותה
מפרוצדורה זו קטנה (0.5%), וסיבוכים קשים אחרים נדירים וכוללים שבץ מוחי
(כ - 1%), וחירור דופן הלב (כ - 1%). פתיחה יתרה של המסתם ויצירת אי-ספיקה
מיטרלית קשה המצריכה ניתוח קוראת בכ - 2% מהמקרים, בעוד כ - 15% מהחולים
מפתחים רק דרגה קלה של אי-ספיקת המסתם. כעשרה אחוזים מהחולים מפתחים
הצרות חוזרת כעבור שנים - וזה ניתן לתיקון שוב ע"י הבלון או ע"י ניתוח.
בארץ כמו במקומות רבים בעולם פעולה זו לא מבוצעת באופן רוטיני בכל חדרי
הצנתורים אלה רק על ידי מצנתרים שהתמחו בביצוע הפעולה.
קומיסורוטומיה סגורה (close commisurotomy)
מדובר בניתוח לב פתוח. בניתוח זה פותחים את עלי המסתם הדבוקים. המושג
"סגורה" מסמן פעולה בה לא פותחים ממש את חדרי הלב ולא מסתכלים ישירות
על המסתם. בניתוח זה מבצעים חתך בבית החזה השמאלי, ותוך כדי שהלב פועם
(ללא מכונת לב ראה), הכירורג מחדיר את האצבע דרך חתך קטן בעליה השמאלית,
ומוליך מיוחד דרך החוד של החדר השמאלי. עלי המסתם מופרדים על ידי תנועות
עדינות. התוצאות בניתוח זה מצוינות - אחוזי תמותה נמוכים מאד וסיבוכים
קשים (בעיקר אי-ספיקת המסתם), זניחים. יתרה מכך מעל ל - 60% מחולים נהנים
ממסתם "פתוח" משך כ 10-15 שנה. לא כל החולים עם הצרות מיטרלית מתאימים
לסוג ניתוח זה. נוכחות קריש דם בעליה, הסתיידויות וצלקות של המנגנון
התת מסתמי ובעיקר נוכחות אי-ספיקה מיטרלית (בנוסף להצרות), מהווים התווית
נגד לפרוצדורה "הסגורה".
קומיסורוטומיה פתוחה (open commisurotomy)
בקומיסורוטומיה "פתוחה", ההרחבה מבוצעת כשהלב עומד (עם מכונת לב ראות),
והעליה פתוחה. התוצאות זהות לפרוצדורה "הסגורה", כולל הסיבוכים הניתוחיים
ואחוזי ההצרות מחדש.
החלפת המסתם במסתם תותב ביולוגי (mitral valve replacement)
המסתם החולה מוחלף ע"י מסתם תותב ביולוגי מחיה או אדם. מסתמים אלו ככל
המסתמים הביולוגים לא גורמים לתגובת דחייה. המסתמים הביולוגים במיקום
מיטרלי "מתקלקלים" (עוברים דגנרציה), מהר יותר אצל צעירים ותוך פחות
מ - 10 שנים, ברוב המקרים, יידרש ניתוח חוזר. לכן, המסתמים הביולוגים
טובים בעיקר לחולים בגיל מתקדם - לאלו שתוחלת חייהם לא צפויה להיות גבוהה
מ 10 - 15 שנה. אופציה זו מומלצת גם לנשים הרוצות להיכנס להריון. היתרון
המשמעותי ביותר של מסתם ביולוגי הוא בכך שאין חובה לטפל בנוגדי קרישה
(ווארפרין). הוורפרין מסוכן בהריון - לאם ולעובר. לכן עבור נשים המעונינות
להרות, לא פעם מציעים ניתוח זמני על ידי מסתם ביולוגי שיאפשר כניסה להריון
ללא סיכוני נוגדי הקרישה, ובהמשך במועד המתאים ניתוח דפיניטיבי על ידי
השתלת מסתם מתכתי.
החלפת המסתם המיטרלי במסתם תותב מתכתי
החלפת המסתם בתותב מתכתי היא פרוצדורה ניתוחית סטנדרטית. זהו הניתוח
השכיח ביותר להצרות מיטרלית. הסיבוכים הניתוחיים לא גבוהים במיוחד (2-5%
תמותה), קצת יותר אצל זקנים עם מחלות רקע משמעותיות, ופחות אצל צעירים
בריאים. מסתם תותב מתכתי מחייב נטילת נוגדי קרישה כל החיים.
חזרה לתפריט
אי ספיקת
המסתם המיטרלי
סיבות
להבדיל מהצרות מיטרלית אי-ספיקת המסתם היא מחלה מורכבת, הנובעת מסיבות
רבות ובעיקר יכולה לעיתים להיות בעייתית מאד לטיפול.
המנגנון הפתופיזיולוגי
אי-ספיקה מיטרלית גורמת עומס נפח על החדר השמאלי.
החדר השמאלי דוחף בכל פעימה כמות מסוימת של דם לכיוון הותיןהמיועד לרקמות
הגוף. בנוסף לכך, בגלל דליפה של המסתם, כמות דם נוספת חוזרת אחורנית
לכיוון העליה השמאלית. החדר השמאלי בהתכווצותו יוצר בתוכו לחץ גבוה הדוחף
את הדם קדימה. רק כאשר הלחץ בתוך החדר יעלה על זה שבהותין-בסביבות 80
מ"מ כספית, נפתח המסתם האורטאלי והדם יוזרם קדימה. הלחץ הממוצע בעליה
השמאלית נע בסביבות 5-10 מ"מ כספית - הרבה יותר נמוך מזה שבאבי העורקים.
כך שאם קיימת אי-ספיקה של המסתם, פרפנציאלית הדם יעדיף לזרום לכיוון
בו הלחץ הנגדי נמוך יותר - לכיוון העליה השמאלית. ובכל זאת ובגלל מבנה
החדר "המכוון" את הזרימה קדימה רוב נפח הפעימה יצא קדימה לכיוון הגוף
ורק חלק מסוים יחזור אחורנית לכיוון העליה.
כמות הדם אשר תחזור אחורנית תלויה במידת אי הספיקה של המסתם - כלומר
עד כמה הוא פגום, עד כמה סגירתו לקויה ועד כמה הוא מאפשר זרימה אחורנית.
לכמות הדם החוזרת לעליה אין תכלית והיא נוספת (עודף), לכמות הדם שיוצאת
לכיוון הגוף. עולה, שהחדר השמאלי עובד תחת "עודף נפח" - נפח הדם הדרושה
לגוף ועוד הנפח החוזר אחורנית.
ישנן דרגות שונות של אי-ספיקה מיטרלית, החל מקלה ובינונית ועד קשה מאד.
את דרגת אי הספיקה קובעים בעיקר על בסיס הממצאים באקו לב ולפעמים גם
בצנתור לב.
קיימים קריטריונים אקוקרדיוגרפים ברורים למדי להגדרות "קל" "בינוני"
ו - "קשה". חלק הארי מהאנרגיה המושקעת על ידי החדר השמאלי בכל פעימה
מיועדת לדחיפת הדם קדימה לכיוון הגוף בעוד רק חלק קטן מושקע בעבודה הכרוכה
בדחיפת הדם אחורנית. במקביל, על מנת להכיל בכל פעימה את עודף הנפח החדר
לאט לאט מתרחב ובמקביל מגביר את עוצמת התכווצותו.
היות שהלחץ הממוצע בעליה השמאלית נמוך מאד עודף העבודה שעל החדר לבצע
זניח. אך בסופו של דבר, עם הזמן עודף הנפח והעבודה שעל החדר לבצע משפיעים
את השפעתם ההרסנית. יכולת ההתכווצות של החדר פוחתת בהדרגה, מקטע הפליטה
יורד ובהמשך תפקוד הלב עלול להיפגע לצמיתות - זאת נקודת האל חזור בה
אפילו תיקון הבעיה הראשונית על ידי ניתוח לא יחזיר לחדר את יכולת ההתכווצות
הרגילה שלו.
ורק כדי לסבך את העניין עוד קצת - ככל שהחדר מתרחב, להכיל את הנפח העודף,
גם העליה השמאלית וטבעת המסתם (שחלקה בחדר וחלקה בעליה), מתרחבים, עלי
המסתם מתרחקים זה מזה - וזה מחמיר את דרגת אי הספיקה של המסתם. וכך תוך
שהחדר מתרחב מחמירה גם דרגת האי ספיקה ונוצר מעגל קסמים רע שמדרדר את
תפקוד החדר ומחמיר את התסמונת הקלינית ממנה סובל החולה.
חזרה
לתפריט
אי ספיקה מטרלית חריפה וכרונית
יש מקרים בהם אי ספיקת המסתם מופיעה בפתאומיות ויש מקרים המאופיינים
על ידי החמרה איטית מאד (שנים). במקרים החריפים הנגרמים לרוב על ידי
סיבוך של דלקת זיהומית על גבי המסתם, קרע של קורדות טנדינאות או אוטם
חריף בשריר הלב, עומס הנפח תופס את החדר ואת העליה "לא מוכנים" לשינויים
ההמודינאמיים החדים. כיוון שהלחץ בעליה שמאלית הרבה יותר נמוך מאשר בהותיןכמות
גדולה של דם תחזור אחורניתלכיוון העליה דבר אשר יעלה מיידית את הלחץ
בורידי הראות ובראות עצמן, מצב אשר עלול להתפתח מהר מאד לבצקת ראות קשה.
זהו מצב חירום אשר אף יכול לגרום למות החולה (בגלל נפילת לחץ דם ובצקת
ראות קשה מאד). מצבים אלו מחייבים איזון מיידי, בדרך כלל ביחידות לטיפול
נמרץ ובהמשך ניתוח לתיקון או החלפת המסתם. מאידך כאשר אי ספיקת המסתם
מתקדמת בהדרגה, השינויים ההמודינמיים קלים ומאפשרים אדפטציה של החדר
והעליה השמאלית לעודף הנפח (החדר והעליה גדלים בהדרגה). לעיתים קרובות,
למרות אי ספיקה משמעותית של המסם כלל לא באה לידי ביטוי קליני בחיי היום
יום (חולה אסימפטומטי).
סיבות
ניתן לחלק את אי-ספיקת המסתם לגורמים איסכמיים (ischemic MR), וללא
איסכמיים (NON ischemic MR). במילים אחרות, לסיבות הנגרמות ע"י מחלה
של שריר הלב הנובעת בגלל מחלה של העורקים הכליליים - לרוב התקף לב, ולסיבות
ומחלות שאינן קשורות למחלה של כלי הדם הכליליים.
אי-ספיקה מיטרלית על רקע איסכמי (ischemic
MR)
התקף לב עלול לפגוע בתפקוד החדר השמאלי במידה כזו שהחדר משנה את צורתו
הגיאומטרית (remodeling). השרירים הפאפילרים המהווים את הבסיס התומך
בקורדות הטנדינאות ובמסתם המטרלי הם חלק בלתי נפרד ממאסת השריר של החדר
השמאלי. לעיתים הפגיעה בחדר כל כך נרחבת עד כי מיקומם במרחב של השרירים
הפאפילרים משתנה ובעקבות תזוזה זו משתנה גם המבנה המרחבי של המערכת התת
מסתמית דבר העלול לגרום לסגירה לא טובה של עלי המסתם ולדליפה (אי ספיקה).
אי-ספיקה מיטרלית לא איסכמית (non
ischemic MR)
במושג "לא איסכמית" אנו מתכוונים לכל אותן מחלות הגורמות לדליפת המסתם
במנגנונים שאינם מערבים מחלה של כלי הדם הכליליים. אלא,מחלות הפוגעות
ישירות במסתם ושאינן קשורות לכלי הדם הכליליים. מתוך המחלות הרבות, נציין
רק מספר דוגמאות:
1. צניחת המסתם (Mitral Valve Prolapse)
2. קרע ספונטאני של חלק מהקורדות.
3. מחלה שגרונית (ריאומטית).
4. טראומה למסתם
5. מחלות נדירות של רקמת החיבור הגורמות לשינויים ניוונים ברקמת העלים
וטבעת המסתם, ביניהן מחלת מרפן (Marfan).
6. קרדיומיופתיות לא איסכמיות.
לכל אחת ממחלות אלו יש ממצאים אופייניים באקו לב - הכלי היעיל ביותר
לאבחון מחלות של המסתם המיטרלי.
סימפטומים
אין שום תלונה ייחודית לאי-ספיקת המסתם המיטרלי. בדומה מאד לתלונות של
אי-ספיקת הלב מכל סיבה אחרת, גם במחלה של המסתם עלולות להופיע בעיקר
תלונות של קוצר נשימה במאמץ (ראה בפרק אודות אי ספיקת הלב).
חזרה לתפריט
מתי מנתחים
(תיקון או החלפת המסתם)
מחקר של שנים רבות הראה שהדבר הגרוע ביותר הוא "למשוך" את הניתוח עד
אשר החולה מאד סימפטומטי. בשלב זה הפגיעה בחדר השמאלי קשה מאד ולרוב
בלתי הפיכה. ואפילו הניתוח עבר בשלום, החדר השמאלי לא יתאושש היטב ואף
עלול להדרדר הלאה. על כן היום, קיימת נטייה ברורה להמליץ על ניתוח מוקדם
יחסית, הכל מתוך מגמה להאט או, אפילו לעצור, את התהליך הפתולוגי שבהדרגה
ממשיך לפגוע בתפקוד חדר השמאלי. והיות שמדובר בתהליך פתולוגי שלא עוצר
לבדו עדיף לנתח "קצת" קודם, כאשר תפקוד החדר השמאלי שמור על מנת להימנע
עד כמה שאפשר מנקודת האל-חזור. על כן, חשוב לציין שחולים באי ספיקה של
המסתם המיטרלי חייבים להיות במעקב קרדיולוג רציף על מנת לגלות מוקדם
ככל שניתן את אותם סימנים (לעיתים עדינים), המסמנים תחילת הדרדרות. בקווים
כלליים ניתן לומר שעדיף לנתח כאשר החולה מתחיל להיות סימפטומטי ו/או
כאשר מזהים תחילת התדרדרות בתפקוד החדר השמאלי. כמובן, יש לדון בכל מקרה
לגופו ויש תמיד לקחת בחשבון מחלות רקע אחרות, גיל החולה ואת מצבו התפקודי.
ניתוחים לאי-ספיקת המסתם המיטרלי
בשני העשורים האחרונים חלה התקדמות גדולה מאד בסוג ואיכות הניתוחים לאי
ספיקה מיטרלית. העדפה לתיקון המסתם (במקום החלפתו), וגם טכניקות משופרות
של החלפת המסתם - שיפרו מאד את הפרוגנוזה הניתוחית של חולים אלו. אקו-דרך
הושט שנכנס לרוטינה האבחנתית רק בעשור האחרון, סייע מאד לכירורגים ולקרדיולוגים
לאפיין את מהות השינויים האנטומיים של המנגנון המיטרלי החולה - לפני
הניתוח, בזמן הניתוח עצמו ולמעקב ארוך טווח לאחר הניתוח.
בדומה לחו"ל, גם כירורגים רבים בארץ מבצעים ניתוחים מגוונים לתיקון והחלפת
המסתם המיטרלי.
נציין רק מספר אפשרויות
1. החלפת המסתם בתותב מתכתי תוך שימור המנגנון המיטרלי (הקורדות וחלק
מהעלים)
2. החלפת המסתם בתותב ביולוגי
3. תיקון העלה האחורי (ו/או הקדמי) של המסתם
4. תפירת קורדות טנדינאות קרועות
5. ניתוח על שם Alfieri
6. טבעת להקטנת בסיס המסתם
החלפת המסתם בתותב מתכתי
זהו ניתוח סטנדרטי. במהלכו המסתם החולה מוסר ממקומו ומוחלף בתותב מתכתי.
בניתוחים החדשניים משתדלים לשמר את המנגנון התת מיטרלי - חלק מהעלים
והחיבור לשרירים הפאפילארים נשארים במקומם. שימור זה של האנטומיה התת
מסתמית מאפשר לחדר לשמור את צורתו הגיאומטרית, בעוד ניתוק סטרוקטורות
אלו והסרתן גורמת להרחבה של החדר ועם הזמן כשלון שלו.
החלפת המסתם בתותב ביולוגי
החלפת המסתם בתותב ביולוגי רצויה יותר בחולים מבוגרים, אצלם חיי התותב
הביולוגי ארוכים יותר, בעוד אצל צעירים המסתמים הביולוגים מתקלקלים מהר
יחסית - תוך כ - 6-10 שנים בלבד. בעשר השנים האחרונות יצאו לשוק מגוון
מסתמים ביולוגיים, רובם עשויים רקמת מסתם לקוחה מחזיר או אדם אשר טופלו
(במעבדה בבית החרושת), כך שחיי המסתם יהיו ארוכים יותר. טכניקות "עיבוד"
כאלו מאפשרות למסתמים ביולוגים לתפקד למשך זמן ארוך יותר. למסתמים הביולוגים
(לעומת התותב המתכתי) יש יתרונות המודינמיים (זרימת דם טובה יותר), רבים.
בנוסף, אין חובת מתן מדללי דם והסיכון לפתח דלת חיידקית על גבי המסתם
נמוך יותר. כפי שהמקרה בכל מחלה מסתמית, לנשים המעונינות להרות משתדלים
להשתיל מסתם ביולוגי (ומתוך ידיעה ברורה שבשלב מאוחר יותר יידרש ניתוח
נוסף), לאפשר את ההריון/נות ללא הסיבוכים והבעייתיות של תרופות לדילול
הדם בזמן הריון.
תיקון המסתם המיטרלי
תיקון המסתם (להבדיל מהחלפתו) לא מתאים לכל החולים עם אי ספיקה של המסתם
המיטרלי. אך במקרים תיקון המסתם אפשרי, זהו הטיפול המועדף. ניתוח לתיקון
המסתן בטוח, עם מעט מאד סיבוכים ואחוזי תמותה מיקטיים. יתרה מזאת, הניתוח
(אם מצליח במלואו) ממש מרפא את הבעיה. בשנים האחרונות שופרו מאד הטכניקות
הניתוחיות לתיקון המסתם. כירורגים מובילים בתחומם בארה"ב, קנדה ואירופה
הפיצו את הידע והיום למעשה מתקנים מסתמים בהצלחה מרובה בעולם כולו וגם
בארץ. כמעט בכל בתי החולים הגדולים בארץ יש מנתחים רבים מומחים לתיקון
מסתמים. קיימות טכניקות רבות ומגוונות ופרוצדורות לתפירת ותיקון העלים
וטבעת המסתם. הכירורג ממש חותך את עודף הרקמה החולה, מחבר ותופר את הקצוות
הבריאים, ומקטין את הטבעת המורחבת. ממש כמו חייט. בזמן הניתוח עצמו מבוצעת
גם אקוקרדיוגרפיה דרך הושט. מיד לאחר סגירת הלב והורדת החולה ממכונת
הלב-ראות (כשהלב מתחיל לפעום עצמאית), ולפני שסוגרים את בית החזה, באמצעות
האקוקרדיוגרפיה דרך הושט, ניתן לראות בדיוק מירבי איך המסתם המתוקן מתפקד.
אם קורה שהתיקון אינו אופטימאלי אפשר לשחזר את הניתוח ולהגיע לתוצאות
מיטביות.
ניתוח למחלה מסתמית איסכמית (ischemic MR)
אחד המצבים ה מורכבים יותר לטיפול, מבחינה רפואית וכירורגית, הוא כאשר
החדר השמאלי פגום בגלל התקפי לב קודמים ובו זמנית (וכתוצאה מהאוטמים),
קיימת גם אי-ספיקה של המסתם המיטרלי.
בדרך כלל אם החדר השמאלי גדול ורחב דליפת המסתם היא תוצאה משנית לפגיעה
בחדר השמאלי. ניתוח מעקפים בלבד, הבא לענות על הבעיה האיסכמית (ההיצרויות
בכלי הדם הכליליים), לא תמיד יפתור את הבעיה המסתמית. להבדיל מהתיקונים
השונים האפשריים כאשר רק עלי המסתם פגומים, הניתוחים המבוצעים
אצל חולים עם חדר השמאלי פגום וגם דליפה של המסתם - קשים ומורכבים מאד.
אחד הניתוחים שהוצע לאחרונה על ידי הכירורגים כולל ניתוח מעקפים ובו
זמנית הקטנת טבעת המסתם על ידי תפירות שונות (מבלי לנגוע בעלי המסתם).
כיוון שמלכתחילה מדובר בחולים מורכבים אחוזי התחלואה והתמותה בניתוחים
אלו אינו נמוך כלל, ולפעמים יכול להגיע עד 10-30% - וזה הרבה לעומת 1-2%
תמותה בתיקון המסתם כשאין ברקע מחלה איסכמית. למרות זאת, יש לקחת בחשבון
את האלטרנטיבה שלרוב הרבה יותר גרועה - כלומר לא לבצע ניתוח.
הטיפול בתרופות בלבד בחולים עם אי ספיקה מיטרלית איסכמית,
החייבים ניתוח ואינם מנותחים (אלא, רק מטופלים בתרופות) מביא לפרוגנוזה
גרועה יותר מהחולים המנותחים (למרות אחוזי התחלואה והתמותה המוגברים
בזמן הניתוח). חולים המטופלים רק בתרופות יכולים להגיע לאיזון לא רע,
אך לרוב לתקופות לא ארוכות. בהמשך צפויה הדרדרות קלינית והחמרה של אי
ספיקת הלב. לחולים אלו צפויים אשפוזים חוזרים בגלל החמרה באי ספיקת הלב
וירידה ביכולת התפקודית היום יומית. לעומתם, חולים אשר מנותחים ולא מסתבכים
במהלכו ( כ- 70-90%), צפויים לפרוגנוזה ארוכת טווח הרבה יותר טובה. כמו
ברוב המחלות המסתמיות אין המלצה גורפת וחד משמעית לגבי אופן הטיפול.
את הניתוח (או הטיפול בתרופות), צריך "לתפור" ספציפית עבור כל חולה וחולה
תוך בחינה מדוקדקת של מכלול המחלות, גילו ומצבו של החולה.
טיפול מונע לדלקת חיידקית
עבור כל החולים עם מסתם תותב מתכתי וביולוגי יש המלצה גורפת לטיפול מונע
באנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים ופעולות כירורגיות שונות החושפות את
החולים לזיהומים חיידקים (גם אם היא זמנית) . חולים שעברו תיקון, היות
ולהם יש מסתם "כמו חדש" - אינם חייבים (באופן גורף) בטיפול אנטיביוטי
מונע, אם כי על כך יחליט הקרדיולוג המטפל בחולה. וזאת כיוון שלעיתים
גם לאחר ניתוח מוצלח נשארת דליפה או הצרות מסוימת של המסתם.
חזרה לתפריט
צניחת
המסתם המיטרלי - MVP mitral valve prolapse
צניחת המסתם המיטרלי (MVP), היא מחלה מולדת של עלי המסתם (עלה אחד או
שניהם), בה קיים עודף רקמת חיבור הגורמת לעלי המסתם "לצונח" לתוך העליה
השמאלית בזמן שהחדר מתכווץ (בסיסטולה).
כאשר מדובר בממצא אקורדיוגרפי בלבד (באקו לב), MVP יכול להיות רק "מצב",
ללא מחלה קלינית או מגבלה גופנית כלשהי, בעוד במצבים הקשים המסתם יכול
להיות פגום מאד, מעוות ודולף עד כדי שנוצר הצורך בניתוח מוקדם. המגוון
הקליני של מחלה זו עצום. ב 1963 קרדיולוג מדרום אפריקה בשם Barlow, תאר
ממצאים אזינתיים טיפוסיים למחלה זו והגדיר את התופעה האנטומית של עלי
המסתם. מאז מחלה זו נקראת על שמו - Barlow's disease. Barlow תאר מצב
בו עלה של המסתם "צונח" אחורנית לתוך העליה - ממצא המזכיר מצנח, ומכאן
גם השם העברי של המחלה. בעשרים השנים האחרונות, מאז שהאקוקרדיוגרפיה
הפכה לכלי בשימוש יומיומי, MVP נתגלה כאחת ממחלות המסתמים היותר שכיחות
באוכלוסייה הכללית. לכשלושה עד חמשה אחוזים מכלל האוכלוסייה יש ממצאים
אשר יכולים (לפי קריטריונים שונים), להיחשב כמתאימים ל MVP. ממצאים אלו
שכיחים פי שנים אצל נשים מאשר אצל גברים.
הסיבות למחלה
צניחת המסתם המיטרלי היא מחלה מולדת של סיבי רקמת החיבור המרכיבים את
עלי המסתם. פגיעה מסתמית נרכשת במהלך החיים בגלל פגיעות שונות בעלי המסתם
אינם נכנסים להגדרה של MVP למרות שהממצאים באקו לב יכולים להיות דומים
מאד. לרוב MVP מופיע ללא סיבה כלשהי (ממצא ראשוני). במחלות של רקמת החיבור,
ובכלל זה מחלת מרפן (Marfan), עלול להופיע גם MVP אך אין בזה הכרח (גם
לא בכל מחלות רקמת החיבור). לפעמים המחלה מופיעה אצל אנשים (ובעיקר נשים)
רזים, בעלי מבנה גוף ארוך וצר, גב ישר וחזה שטוח. לא ידועה הנסיבתיות
לממצאים אלו. לעיתים MVP הוא משפחתי, ויכול להתקיים אצל כל או חלק מבני
המשפחה, ללא תבנית גנטית ברורה. בכל אופן, אין צורך בייעוץ גנטי ואין
כל מניעה להביא ילדים נוספים אם חלק מהילדים ו/או להורים יש MVP.
איך נראים עלי המסתם
בגלל הפרעה (עודף), בייצור סיבי רקמת החיבור של עלי המסתם קיים "עודף
רקמה". כאילו שיש "קצת יותר מדי מסתם". העלים, שבדרך כלל עדינים מאד,
יהיו מעובים, גסים וגדולים יותר. לפעמים, כאשר המחלה קשה גם הגידים התומכים
בעלי המסתם (הקורדות טנדינאות), וטבעת המסתם מעובים. אך לא תמיד. לעיתים
המחלה קלה מאד - עלי המסתם עדינים אך גדולים ומאורכים יותר. לעיתים רחוקות
גם המסתם האאורטלי והמסתם הטריקוספידלי עלולים להיות מעורבים באותו התהליך.
כאמור, קיים ספקטרום רחב מאד של דרגת החולי של עלי המסתם. החל ממצאים
גבוליים בין "נורמלי" לצניחה קלה ועד למחלה קשה המערבת את שני עלי המסתם
(ומסתמים אחרים).
הבעיה הפתופיזיולוגית
אצל רוב רובם של האנשים עם MVP המסתם כמעט תקין, דרגת הדליפה מינימלית
או לא קיימת כלל, החדר השמאלי מתפקד היטב ובכלל לאנשים אלו אין כל בעיה.
הם אינם מוגבלים בדרגת הפעילות והם מרגישים טוב. מדובר רק "בממצא"
להבדיל "ממחלה". כמובן, רצוי להיות במעקב אצל הקרדיולוג,
לפחות כל כמה שנים. מאידך גיסא, במיעוטם של המקרים אכן אחד מעלי המסתם
(או שניהם), חולה גם לפי ההגדרות המחמירות ביותר. באקו לב ניתן לראות
את דרגת העיוות, את דרגת הדליפה של המסתם והאם יש או אין מעורבות של
מסתמים אחרים. בחולים עם MVP משמעותי יתכן מאד שדליפת המסתם ועיבוי העלים
יחמירו עם הזמן. חלק מהחולים יצטרכו, במהלך חייהם, לעבור ניתוח לתיקון
או להחלפת המסתם. העלים העבים מהווים קרקע פורייה ל"הידבקות" חיידקים
וסכנת זיהום של עלי המסתם לא מבוטלת. חולים אלו צריכים לקבל טיפול אנטיביוטי
מונע לפני טיפולי שיניים, כפי שנהוג במלה מסתמית שגרונית.
מה מרגישים
אצל חולים עם אי ספיקה משמעותית של המסתם, חלק נכבד מהתסמינים קשורים
לדליפה עצמה בדיוק כמו אצל יתר החולים עם אי ספיקת המסתם המיטרלי (ראה/י
לעיל). אצל רבים מחולי MVP קיימות תלונות וסימפטומים שאינם קשורים כלל
בחומרת הממצאים - התלונות יכולות להיות רבות ומגוונות. הרגשה של דפיקות
לב, עייפות, תחושת עילפון, קושי בביצוע מאמצים, כאבים ודקירות בחזה ואפילו
עצבנות-יתר מאד נפוצים, לרוב, ללא סיבה ברורה. תלונות אלו מעיקות על
החולה ולרוב לא ניתנות לטיפול יעיל להוציא תרופות המאטות את דופק הלב.
לעיתים קרובות חולי MVP מתוסכלים בגלל תלונות אלו, ביקורים אצל רופאים
רבים ובדיקות חוזרות כשבסופו של דבר אין פתרון יעיל לתלונותיהם. במקרים
הקשים ביותר בהן יש אי ספיקה משמעותית של המסתם וירידה בתפקוד החדר השמאלי
התלונות יהיו דומות לכל חולה אי ספיקת הלב- בעיקר: עייפות, קושי בביצוע
מאמצים וקשיי נשימה במאמץ.
האם זה מתקדם ?
כן. בהחלט המחלה עלולה להתקדם. בעיקר לחולים אצלם דרגת הדליפה בינונית
ומעלה ואצל אלו שאצלם עלי המסתם מעובים וגדולים ממש. לפעמים גיד תומך
(קורדה טנדינאה), נקרע באופן ספונטני ודרגת הדליפה גוברת מאד. לפעמים
דלקת חיידקית על המסתם מעוותת עוד קצת את המסתם ולפעמים ללא כל סיבה
ברורה הדליפה גוברת. חולים אלו צריכים להיות במעקב קבוע. וכמו בכל דליפה
של המסתם המיטרלי, יכול להגיע רגע שיידרש ניתוח לתיקון הבעיה. למרות
שהמחלה שכיחה יותר בנשים, משום מה, התקדמות דרגת הדליפה שכיחה יותר בגברים
מעל גיל 50, בעוד אצל ילדים עם MVP המחלה כמעט ולא מחמירה. הכל תלוי
בדרגת הצניחה ועיוות המסתם. לכן גם ילדים צריכים להיות במעקב אפילו אם
יש להם דרגת מחלה קלה.
סיבוכים אפשריים
לרוב לחולי MVP אין סיבוכים משמעותיים. יחד עם זאת סיבוכים הקשורים לאי
ספיקת המסתם.
1. הפרעות קצב - בחולי MVP הפרעות קצב חולפות (התקפיות=פרוקסיסמליות),
שכיחות יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. אלו בדרך כלל הפרעות קצב על חדריות
(ממקור העליות), ביניהן היותר שכיחות הן פעימות מוקדמות פשוטות, פרפור
פרוזדורים ומהירות עלייתית. בחולים בודדים ולעיתים נדירות מאד יכולות
להופיע גם הפרעות קצב חדריות העלולות להיות מסוכנות. אצל הרבה חולי MVP,
הפעימות המוקדמות מורגשות היטב וגורמות לאי נעימות, לעיתים רבה. פעימות
מוקדמות אלו לא מסוכנות.
2. מאורעות מוחיים "קלים" ושבץ מוחי נוטה להיות יותר שכיח אצל חולי MVP
אולי כביטוי לנטייה ליצירת קרישי דם קטנים בתוך העליה ועל גבי המסתם.
3. ככל שהפגיעה האנטומית בעלי המסתם משמעותית יותר כך גדלים הסיכויים
לחלות בדלקת חיידקית של עלי המסתם. לאלו, אצלם ה - MVP הוא רק "מצב",
כלומר עם עיוות מינימלי של העלים הסיכוי לכך קלוש ביותר, בעוד אצל החולים
עם מסתם מאד מעוות הסיכויים גוברים מאד. חולים אלו חייבים טיפול מונע
באנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים וטיפולים כירורגיים היכולים להחדיר
חיידקים לגוף.
4. החמרה הדרגתית של אי ספיקת המסתם בהחלט אפשרית. חולי MVP צריכים להיות
במעקב תקופתי אצל קרדיולוג. לעיתים (על פי חומרת המחלה), חולים אלו צריכים
לעבור בדיקת רופא ואקו לב כל מספר שנים - הכל על פי הצורך והערכה קלינית.
איך מטפלים
חולים עם מחלה קלה צריכים רק מעקב כל כמה שנים. לרוב המעקב כולל תשאול
החולה לגבי סימפטומים, האזנה ללב ואקו לב. בחולים עם עיוות יותר משמעותי
של העלים המעקב צריך להיות לפחות פעם בשנה וכמובן כל אימת שהחולה מרגיש
התדרדרות. חולים המתלוננים הרבה על דפיקות לב יעברו בסופו של דבר גם
הולטר, ובהתאם לתוצאות יטופלו בתרופות המתאימות. לרוב משתמשים בחוסמי
ביתא (פרופרנולול או תרופות אחרות ממשפחת חוסמי הקולטן ביטא). לחולים
עם אי ספיקה משמעותית של המסתם אין פתרון מוחלט (דפיניטיבי) חוץ מניתוח.
תיקון או החלפת המסתם - הכל בהתאם לאנטומיה של העלים והמנגנון התת מיטרלי.
חזרה לתפריט
בברכת הכותבים
ד"ר קיציס ד"ר מזוז
*זמן המחזור הוא
הזמן (נמדד באלפיות שניה) שבין פעימה לפעימה. כלומר, אם קצב הלב הוא
60/ד', הרי שזמן המחזור הוא 1000 מ"ש (אלפיות השניה)
חזרה לטקסט
**שהוא מצב שבו הבועיות בראות מוצפות
בנוזל. יש להבדיל זאת מתפליט צדרי שבו הנוזל מצטבר בין שתי שכבות הצדר
וניתן לנקזו ע"י דקירה ושאיבה. במצב של בצקת ראות, יש לגרום להשתנה מרובה
וללחץ חיובי מתמשך במערכת הנשימה כך שהנוזלים בבועיות נספגים מחדש.
חזרה לטקסט
***הקרויה בלע"ז TEE,
שהוא ראשי-תיבות של Trans-Esophageal Echocardiography.
חזרה לטקסט
****Valvuloplasty
"= ולוולופלסטיה, כלומר, "שיפוץ" המסתם.
חזרה לטקסט
