מחלות המסתם האאורטלי

המסתם האאורטלי (הותיני)

הצרות ותינית:
הצרות ותינית מולדת
מסתם ותיני דו-עלעלי
מחלה ראומטית (Rheumatic Heart Disease)
הצרות ותינית אצל הקשיש
התסמינים
מתי מנתחים
ניתוחים להצרות ותינית

אי-ספיקה (דליפה) של המסתם הותיני (אאורטאלי):
אי-ספיקה (דליפה) של המסתם הותיני (אאורטאלי):
דרגות שונות של דליפת המסתם
הסיבות לדליפה של המסתם
מחלות בותין (אבי-העורקים)
מחלות של המסתם עצמו
תסמינים
ניתוח לאי-ספיקה ותינית

טיפול מניעתי לדלקת חיידקית

---

מה שקובע את חומרת המחלה הוא גודל הפתח. פתח צר מאוד יגרום למעמסה גדולה עד כדי כשלון החדר השמאלי, שלא יצליח להזרים קדימה מספיק דם. זהו מצב קשה המצריך טיפול דחוף למדי, לרוב ע"י הרחבת פתח העורק ע"י בלון מיוחד המוחדר דרך העורקים, בדרך בה מבוצעים הצנתורים. לצערנו, גם אם² פעולה זאת מוצלחת מאד, קיימת נטייה להישנות ההצרות. לא נדיר הוא שילדים, הסובלים ממחלה זאת, עוברים צנתורים והרחבות חוזרות רבות. ולבסוף, כמעט תמיד, צריך ניתוח להחלפת המסתם. את הניתוח להחלפת המסתם מנסים לדחות לגיל ההתבגרות מכיון שמסתם תותב מחומרים סינטטיים אינו גדל. על כן, אם הניתוח יבוצע בגיל צעיר מדי, יחייב הדבר ניתוח נוסף, מספר שנים מאוחר יותר, מכיוון שבינתיים הילד, הלב ואבי העורקים המשיכו לגדול ובה בעת, המסתם שאינו גדל, הופך להיות קטן לצרכים הגדלים והולכים.
לציין כי אם מחליפים מסתם בצעירים, כמעט תמיד משתילים מסתם תותב מכני ³. מסיבות לא לחלוטין ברורות (הקשורות ברמת הפעילות של המערכת החיסונית), בחולים צעירים, המסתמים הביולוגים (מחיה או מרקמת-אדם) נוטים לההרס מהר מאוד (בתוך שנים ספורות), בעוד אצל קשישים מסתמים תותבים ביולוגיים מחזיקים מעמד שנים רבות.

פתרון ניתוחי מהפכני, הבא לפתור בעיה זו, הומצא ע"י כירורג אנגלי בשם רוס (Ross), ונושא את שמו. בניתוח זה כורתים את שורש הותין ואת המסתם הותיני החולה, וממירים אותם בעורק הראתי ובמסתם הראתי של החולה עצמו. במקום העורק והמסתם הראתי משתילים שתל תותב מאדם (מתורם מת) הנקרא הומוגרפט ⁴(homograft).
היתרון בניתוח ע"ש Ross כפול. ראשית, החולה לא צריך לקבל נוגדי קרישה כל חייו, כפי שמתחייב כאשר המסתם מוחלף בתותב מתכתי, ושנית, המסתם הראתי (עכשיו בעמדה ותינית), ממשיך לגדול כיוון שהוא שייך לגוף החולה. הניתוח על שם Ross הוא פתרון מעולה עבור נשים בגיל הפריון אשר יכולות להרות ללא כל הסיבוכים (הרבים), הצפויים הקשורים בנטילת תרופות נוגדות קרישה כמתחייב עם מסתמים תותבים מתכתיים.
 חזרה לתפריט

מסתם ותיני דו-עלעלי (שני עלים במקום שלושה)

כאמור לעיל, במצבו התקין, למסתם הותיני שלושה עלעלים, אחד הפגמים הגנטיים השכיחים ביותר הוא מסתם ותיני בעל שני עלים (bicuspid aortic valve). בילדותם ובנערותם חולים אלו נטולי כל סימני מחלה. לעיתים ניתן לאבחן את הבעיה ע"י שמיעת אוושה בהאזנה מקרית ללב או בבדיקות השגרתיות לפני הגיוס. הדבר יוביל לבדיקת אקו-לב שלרוב (אם-כי, לא תמיד), תגלה את הבעיה ואת חומרתה. משך שנים חולים אלו אינם מוגבלים כלל ועיקר. אולם, לעתים תכופות, בגיל 30-50 עלעלי המסתם מתחילים להתעוות ולהתעבות, ובהדרגה מתפתחת הצרות משמעותית של המסתם והחולה עלול להתחיל להיות סימפטומטי. במוקדם או במאוחר, ברוב רובם של חולים אלו, לא יהיה מנוס מניתוח להחלפת המסתם. כמובן, אין כל המקרים זהים, חלק מהחולים יצטרכו ניתוח מוקדם יותר בחייהם ואחרים רק בגיל מבוגר (וכאלו שלא יזדקקו לו...). הכל תלוי בחומרת ההצרות ובקצב התקדמותה.
 חזרה לתפריט


מחלה ראומטית (Rheumatic Heart Disease)

מחלה שגרונית יכולה לגרום להצרות או לדליפה (ולעתים קרובות גם הצרות וגם דליפה), של המסתם הותיני. כמעט תמיד, מחלה במסתם הותיני על רקע שגרוני מתלווה גם למחלה במסתם הצניפי. פגיעה שגרונית במסתם מאופיינת בעיבוי ובעיוות עלי המסתם. גם במקרה זה דרגת ההצרות ונוכחות או היעדר פגיעה נלווית במסתמים אחרים קובעים את חומרת המחלה והתסמינים.
 חזרה לתפריט


הצרות ותינית אצל הקשיש

הסתיידויות אלו קשות מאוד, עד כדי כך שהעלים מקובעים למקומם, ללא יכולת להפתח או להסגר. במישוש (למשל, תוך כדי ניתוח) העלים נימושים ממש כמו אבן גיר קשה. זהו תהליך הדרגתי. לכ-25% מהאוכלוסייה מעל גיל 65 יש מידה מסוימת של עיבוי עלי המסתם האורטלי - מצב זה נקרא ניוון המסתם (aortic sclerosis). בשלב זה, מדובר רק בממצא – ללא הצרות משמעותית של המסתם וללא כל תסמינים. הצרות ממש של המסתם (aortic stenosis), תתפתח רק בחלק מהחולים. המנגנון להיווצרות תופעה זו לא ממש ברור אם כי לאחרונה שלטת ההנחה ששקיעת הסידן על גבי עלעלי המסתם די דומה לתהליך טרשת העורקים, ועל כן טיפול יעיל בגורמי סיכון לטרשת עורקים כדוגמת שומני דם מוגברים ולחץ דם גבוה, מאטים את קצב התקדמות המחלה. עדין אין פתרון תרופתי⁵ יעיל למצב זה. אם ההצרות חמורה דייה וגורמת לתסמינים הפתרון הטיפולי היעיל היחידי לבעיה זו הוא ניתוח להחלפת המסתם. בגיל המבוגר, משתילים לרוב מסתם תותב ביולוגי מחיה או מסתם שנלקח מתורם מת. להוציא מספר חודשים (מיד לאחר הניתוח), מסתמים אלו אינם מחייבים טיפול בנוגדי קרישה לטווח ארוך⁶. היות ומדובר במחלה התוקפת בעיקר את האוכלוסייה המבוגרת, רבים מהחולים קשישים מאוד (גילאים 75 ומעלה). למרות נתוני פתיחה פחות טובים אצל רבים מבין קשישים אלו (מחלות נלוות רבות יותר), התוצאות הניתוחיות מצוינות עם אחוזי תמותה ותחלואה נמוכים יחסית. וכאשר נקבע שיש צורך בניתוח (לאחר שקילת פרמטרים רבים של החולה הספציפי), הפרוגנוזה עם ניתוח טובה בהרבה מאשר בלעדיו. על כן, הגיל עצמו איננו התווית-נגד לניתוח !!!. חולים קשישים, העוברים את הניתוח בהצלחה, צפויים לחיות בדיוק כמו בני גילם ללא מחלה.
 חזרה לתפריט


התסמינים

הצרות ותינית לא משמעותית לרוב לא גורמת לתסמינים כלשהם. ככל שההצרות הולכת ונעשית משמעותית יותר כך גם דרגת המוגבלות, אם כי מפתיע לעיתים למצוא חולה עם הצרות קשה של המסתם אשר כלל לא סובל. לרוב אלו קשישים שאילו יכלו ללכת מהר או לרוץ, יתכן שהיו סובלים מדרגת מוגבלות כזו או אחרת. מאידך גיסא, רוב החולים עם דרגת הצרות קשה סובלים.
התלונות, השכיחות יותר, כוללות מועקה ולחץ בחזה (בדומה מאוד לאנגינה פקטוריס), וקוצר נשימה במאמץ. כמו כן תתכן גם עייפות יתר וירידה ביכולת התפקודית. המצב החמור ביותר הוא איבוד הכרה פתאומי – זהו מצב חירום המצביע על כך שההצרות קשה מאוד וגורמת במנגנונים מורכבים ולא תמיד ברורים לחלוטין, לנפילה בלחץ הדם. חולים אלו בסכנת חיים מיידית וזקוקים לניתוח מוקדם. לעיתים קיימות תלונות דומות לאלו המופיעות באי-ספיקת הלב – קשיי נשימה במאמץ ואפילו בצקת ראות.
 חזרה לתפריט


מתי מנתחים

את חומרת המחלה קובעים לפי הממצאים באקו-לב ולפי תלונות החולה⁷. באקו לב, על ידי חישובים לא מורכבים ניתן לקבוע את דרגת ההצרות ולבדוק מהו השטח האפקטיבי של המסתם. ואילו את חומרת המחלה הקלינית קובעים על פי תלונות החולה והממצאים בבדיקתו. כאשר ההצרות משמעותית והחולה סובל יש צורך בניתוח.
להוציא ילדים ומבוגרים צעירים מגיל ארבעים, כל חולה עובר לפני הניתוח צנתור לב לוודא, שבנוסף למחלה המסתמית אין גם מחלה בכלי הדם הכליליים - מצב שכיח, בעיקר אצל הקשישים. יתרה מזאת, לאחרונה עולה חלקם היחסי של גורמי הסיכון למחלת לב כלילית בהווצרות הצרות ותינית במבוגרים. במידה ומתגלה מחלה גם בעורקים הכליליים, בזמן הניתוח להחלפת המסתם יבוצע גם ניתוח מעקפים.
חולים עם הצרות (אפילו משמעותית), אשר אינם מוגבלים כלל ואינם מדווחים על תסמינים כלשהם, אינם חייבים ניתוח, לפחות לא מיד. למרות זאת, קיימת קבוצת חולים עם מסתמים מסוידים מאוד או שדרגת ההצרות אצלם מתקדמת מהר, להם מומלץ ניתוח גם אם הם מרגישים די טוב. ללא ניתוח, חולים אלו, צפויים להסתבך במורד הדרך.
ללא ניתוח תוחלת החיים של חולים סימפטומטיים (עם תלונות), מתדרדרת לכדי 50% תוך שנתיים (אחד מתוך שני חולים עלול למות תוך שנתיים), בעוד אצל חולים שעוברים את הניתוח בהצלחה, תוחלת החיים צפויה להיות זהה לבני גילם ללא מחלה במסתם.
כיוון שהצרות המסתם הותינית הוא מצב כירורגי, כלומר הטיפול היעיל היחידי הוא ניתוח, מהרגע שהמחלה אובחנה ונקבע שיש צורך בניתוח, אין כל הגיון לחכות למועד מאוחר יותר. יתרה מכך, ההצרות עלולה להחמיר בהדרגה ועלולים להופיע סיבוכים.
 חזרה לתפריט


ניתוחים להצרות ותינית

השתלת מסתם תותב ביולוגי – ניתוח זה שמור לרוב למבוגרים וקשישים. אצל הקשישים המסתמים הביולוגים נשמרים לתקופה ארוכה (עד 10-15 שנה), שלא פעם, ולו רק מפאת הגיל, ארוכה יותר מתוחלת חייהם הצפויה. בגילאי הביניים ובצעירים, המסתמים הביולוגיים מתקלקלים (מתנוונים) יחסית מוקדם (4-10 שנים), ולכן נוטים שלא להשתיל מסתם ביולוגי בקבוצת חולים זו.
בהקשר זה, קבוצה ייחודית, כוללת נשים צעירות המעוניינות להרות. מכיון שמסתמים תותבים ממתכת מחייבים טיפול מונע בנוגדי קרישה , אשר עלול לגרום לסיבוכים רבים אצל האם והעובר. התרופה ורפרין (Warfarin) המוכרת יותר בשמה המסחרי קומדין, היחידה הניטלת בדרך פומית (בכדורים), "לדילול" הדם בחולי מסתמים, עלולה לגרום למומים מולדים קשים אצל העובר ולסיבוכים קשים (דימומים, הפלות תסחיפים ואף מוות) אצל האם. לנשים המעוניינות להיכנס להריון, אפשר להשתיל מסתם תותב ביולוגי (שאינו מחייב נטילת נוגדי קרישה) ולאפשר להן להרות, מתוך ידיעה כי הן תאלצנה לעבור ניתוח חוזר להחלפת המסתם הביולוגי בתותב מתכתי. בהמשך, באם תחול החמרה במצב המסתם ו/או האשה, ניתן להציע לה ניתוח חוזר להשתלת מסתם תותב מתכתי. כמובן, כל התהליך המורכב הזה צריך להיות בהסכמה מלאה ותוך הבנה ברורה של כלל האופציות, והסיבוכים האפשריים, ותוך בחינה מדוקדקת של כל מקרה לגופו.
הניתוח להחלפת המסתם הותיני, גם בגיל מופלג, בטוח למדי (סיכון ניתוחי בסביבות 2-5%), ואצל חולים מתחת לגיל 70, במצב קליני טוב אחוזי התמותה נעים סביב 1%.

לרוב משתמשים במסתם שנילקח מחזיר היות ומבנהו דומה לזה של האדם. קיימים גם מסתמים עשויים מרקמות אדם. מסתמים אלו מעובדים ומשוחזרים במעבדה בטכניקות מורכבות והם אינם גורמים לתגובת דחייה ע"י הגוף.
לא לכל קשיש אפשר להשתיל מסתם ביולוגי. לעיתים אבי העורקים מסויד מאוד וצר מדי להכיל את הבסיס של המסתם הביולוגי. האלטרנטיבה היא מסתם תותב מתכתי. בדרך כלל ההחלטה להשתיל תותב מתכתי במקום ביולוגי מתקבלת בזמן הניתוח עצמו כשהכירורג ממשש בידיו את אבי העורקים.

השתלת מסתם תותב מתכתי – קיימים סוגים שונים של מסתמי מתכת המתאימים למיקום הותיני. מסתמים אלו יעילים מאוד ומחזיקים מעמד שנים רבות (פרקטית, לכל החיים). הטכניקה הניתוחית והתוצאות לא שונות בהרבה מאלו של מסתם ביולוגי וגם הסיכונים הניתוחיים דומים מאוד.
המסתמים המתכתיים תרומבוגניים, כלומר יוצרים מצב בו הדם נוטה ליצור על פניהם קרישים. מכאן שההבדל המהותי בין השניים הוא בכך שחולים בהם הושתל מסתם מתכתי חייבים לקחת כל חייהם תרופות "לדילול" הדם. מצב זה חושף את החולים לבעייתיות ייחודיות. ראשית, משך כל החיים, חייבים לבצע בדיקות דם תכופות (בין מספר ימים לשלושה שבועות לאלו המאוזנים היטב). בדיקת הדם נותנת אינדיקציה אם איכות "הדילול" בטווח הרצוי.
טיפול בנוגדי קרישה עלול לגרום לסיבוכים, בעיקר דימומים ממערכת העיכול. לחליפין "דילול" לא מספק עלול לאפשר היווצרות קרשי דם על גבי המסתם, מצב מדאיג הגורם להגבלה בטווח הפתיחה של המסתם. לעיתים קרש דם גדול עלול לגרום ל"תקיעות" המסתם (stuck valve), זהו מצב חרום המחייב טיפול מיידי ולרוב נגמר בניתוח דחוף להחלפה חוזרת של המסתם. לעיתים נדירות ניתן לטפל בחולים אלו על ידי תרופות להמסת קרישים (תרומבוליזה), מהסוג הניתן לחולי אוטם חריף.
למרות הבעתיות בטיפול בנוגדי קרישה, רוב רובם של החולים עם מסתמים מתכתיים נהנים מאיכות חיים גבוהה ומשוחררים מתסמינים כלשהם.
אחת התלונות היותר שכיחות אצל חולים עם מסתם תותב מתכתי היא "ששומעים" את המסתם מתקתק בבית החזה. לצערנו, במקרים אלו אין הרבה מה לעשות,ולבסוף כל החולים מתרגלים.

ניתוח ע"ש Ross – בניתוח אלגנטי זה מסירים את המסתם הותינית הפגום וקטע מאבי העורקים שמעליו, ומחליפים אותו במסתם הפולמונלי (הראתי) והקטע מהעורק שמעליו של החולה עצמו. במקום המסתם והעורק הראתי משתילים תותב לקוח מאדם – הומוגרפט (homograft). מאז 1967 כשתואר לראשונה ע"י הכירורג האנגלי Ross, הניתוח עבר מספר שיפורים טכניים – אך העיקרון נשמר. היתרון העצום בניתוח זה הוא בכך שהמסתם הפולמונלי הבריא של החולה (מעכשיו במיקום ותיני), ממשיך לגדול (בהיותו חלק אינטגרלי מהגוף), ולכן הוא מתאים מאוד לילדים ונערים. כמו כן, הוא מתאים למבוגרים צעירים להם תוחלת חיים צפויה ארוכה מאוד (מעל 20 שנה), וכמובן לנשים המעוניינות להרות. לאחר הניתוח אין צורך בטיפול "לדילול" הדם והסכנה לזיהומים מסתמיים זניחה. משך 20 שנות מעקב מעל ל – 80% מהמנותחים לא נזקקו לניתוח חוזר. יתרה מכך, אם וכאשר יעלה הצורך להחליף שוב את המסתם בעמדה הותינית – ניתן יהיה לעשות זאת ללא קושי, כפי שעושים ניתוח "רגיל" להחלפת מסתם. בעשור האחרון בוצעו בארץ עשרות ניתוחים כאלו, ללא תמותה ניתוחית וללא סיבוכים במעקב של שנים בודדות.
הניתוח הזה אינו מתאים לחולים מבוגרים וקשישים עם מחלות רקע נוספות ו/או מחלה כלילית נלווית, כיוון שהוא הרבה יותר מורכב מניתוח פשוט בו מושתל מסתם תותב.

הרחבת המסתם הותינית ע"י בלון – פעולה זו מבוצעת בחדר הצנתורים. כמו בצנתור לב נכנסים עם קטטר עד בסמוך ללב וע"י בלון מיוחד מרחיבים את המסתם המוצר. ההצלחה המיידית של הפרוצדורה טובה מאוד – שטח המסתם גדל והלחץ על הלב יורד באופן משמעותי. הבעיה הגדולה בפעולה זו היא, שכמעט ללא יוצא מן הכלל ההצרות חוזרת תוך פרק זמן קצר (שבועות). ולכן הפעולה אינה יכולה בשום אופן להוות תחליף לניתוח להחלפת המסתם. את ההרחבה ע"י בלון ניתן לבצע במקרים מיוחדים בהם חולה עם הצרות ותינית קשה ובמצב קליני מדורדר שמסיבה זו או אחרת לא מתאים לניתוח רגיל. או, לדוגמא, חולה עם הצרות ותינית קשה מאוד שצריך ניתוח אחר באופן מיידי. וכשצפוי שהוא לא יוכל לעמוד בניתוח האחר ללא הסרת ההצרות הותינית. בהמשך, לאחר ההתאוששות מהניתוח הדחוף, תישקל אופציה של ניתוח להחלפת המסתם. בארצות בהן הנגישות לכירורגית לב אינה כה מפותחת וזמן ההמתנה לניתוח יכול להגיע למספר חדשים, נוטים לבצע הרחבה של המסתם ע"י בלון כדי להביא את החולה למצב טוב יותר לפני הניתוח, שעתיד להעשות.
בשל כך, קיבלה פעולה זו את התואר "גשר" – לייצוב החולה עד לניתוח הסופי להחלפת המסתם. גם בארץ, כמו במרכזים אחרים בעולם, הפעולה מבוצעת לעיתים רחוקות ולא בכל מעבדות הצנתורים.
 חזרה לתפריט

אי-ספיקה (דליפה) של המסתם הותיני (אאורטאלי):

בעוד הצרות ותינית גורמת ל"עומס לחץ" על החדר השמאלי, אי-ספיקה (דליפה) ותינית גורמת ל"עומס נפח".
החדר השמאלי הוא ה"משאבה" המניעה את הדם קדימה דרך המסתם הותיני. כמות הדם העוברת דרך המסתם בדקה נקראת "תפוקת הלב" ונמדדת בליטרים לדקה⁸.
כשישנה אי-ספיקה ותינית, חלק מהדם, המוזרם קדימה, דולף בחזרה לתוך החדר. לכן, חלק מהדם המוזרם מתוך הלב אינו מגיע ליעד (לרקמות). על מנת לפצות על "הבזבוז" הזה וכדי לספק לגוף את צרכיו (במלואם), המשאבה צריכה להעלות את ההספק שלה (לדחוף יותר ליטרים בדקה)⁹. "עודף" זה של דם מורכב כעת משתי רכיבים: האחד הוא זה האפקטיבי (המגיע לרקמות) והשני הדולף בחזרה בכל פעימה ושלמעשה אין לו כל תכלית. למצב זה קוראים "עודף נפח". על מנת להכיל את עודף הנפח, החדר השמאלי מגדיל, בהדרגה, את ממדיו ובו זמנית גם מעלה את עוצמת ההתכווצות על מנת להתאים את תפוקתו לדרישות הגוף.
מאמץ נוסף (וחסר תכלית ותועלת) זה, עלול לגרום לכך שבמשך הזמן הלב עלול "להתעייף", להתרחב, עוצמת התכווצותו תרד, ואט-אט עלולה להתפתח אי-ספיקת לב בלתי-הפיכה¹⁰. רצוי (מאד מאד) לא להגיע למצב בלתי הפיך זה...
חשוב לציין כי למחלה זאת מהלך "שקט" וחסר תסמינים במשך תקופה ממושכת. אולם, מרגע שמתחילים התסמינים, ההדרדרות מהירה, ישנו צורך בהערכה מהירה ועד כמה שיותר מלאה (צנתור, תפקודים המודינאמיים שונים, וכו').
 חזרה לתפריט

דרגות שונות של דליפת המסתם

דליפה מינימאלית או קלה-בינונית של המסתם, כפי שנראה בבדיקות אקוקרדיוגרפיה¹¹, הוא ממצא שכיח מאוד. ברוב המקרים אין לכך כל משמעות, בעיקר אם תפקוד החדר השמאלי טוב. במצב זה, לכל היותר צריך לעקוב ולראות האם הדליפה מחמירה וזאת על ידי בדיקות אקוקרדיוגרפיות תקופתיות.
מעט מהחולים מגיעים להערכה ראשונית כשדרגת הדליפה מאוד משמעותית. חלקם, בגלל תסמינים ותלונות שונות וחלקם, בגלל ממצא אקוקרדיוגרפי אקראי. יש הבדל גדול בין שתי קבוצות אלו, אפילו אם דרגת הדליפה זהה. החולים התסמיניים (אלו עם התלונות), יצטרכו, ככל הנראה, הערכה מהירה (כולל צנתור), ולרוב העניין יסתיים בניתוח, מכיוון שהופעת התסמינים הקליניים מצביעה על כך שיכולת הפיצוי של הלב נפגמה, ומתחילה להופיע אי-ספיקת הלב. מכאן ואילך, ללא תיקון מהיר של הבעיה, יכולה להיות רק הדרדרות. לעומת זאת בחולים שאצלם הממצא מקרי (והם חסרי-תסמינים – כלומר, ללא כל תלונות), סביר מאוד להניח שהלב מתפקד עדיין היטב ויכולתו להתכווץ לא נפגמה, ועל כן אפשר לעקוב ולטפל – ועדיין לא חייבים בניתוח. אבל בהמשך, ככל הנראה, ניתוח יהיה בלתי נמנע.
בנוסף להערכה של דרגת הדליפה, יש למהירות שבה הדליפה מתקדמת חשיבות מכרעת. לעיתים נדירות, כתוצאה מטראומה למסתם או קרע של אחד העלים (לרוב ממחלה חיידקית חריפה של העלים), המסתם שהיה, נניח "מעט חולה", אך תפקד "לא רע", מתחיל לדלוף בפתאומיות במידה משמעותית מאד. זהו מצב חירום. החדר השמאלי הנחשף בפתאומיות לעודף נפח גדול מאוד –ללא זמן הסתגלות), איננו מסוגל להתמודד עם עודף הנפח. ברובם המכריע של המקרים, עקב העליה בלחצים בתוך החדר (שנפחו טרם עלה) ישנה עליה גם בלחצי המילוי שלו, עליה בלחצים בנימי הראות וכמעט תמיד מתפתחת בצקת ראות (מים בראות), המצריכה טיפול נמרץ ביחידות יעודיות. לעתים, כאשר המחלה חריפה במיוחד, מצב זה אף עלול להוביל למוות, אם כי לרוב באמצעות תרופות הניתנות לווריד, ניטור מורכב והנשמה מלאכותית, החולים מתאזנים ומצליחים להגיע במצב טוב למדי לניתוח.
 חזרה לתפריט

הסיבות לדליפה של המסתם

דליפה של המסתם הותיני יכולה לנבוע ממחלה בעלעלי המסתם או מהתרחבות פתולוגית של טבעתו, משנית להתרחבות הותין העולה.
 חזרה לתפריט

מחלות בותין (אבי-העורקים)

המשותף לכל המחלות האלו הוא שמלכתחילה המסתם עצמו אינו פגום, אלא שכאשר שורש הותין מתרחב, מתרחבת גם טבעת התמיכה הנוקשה המעגנת את עלי המסתם. עקב התרחבות זאת, העלים מתרחקים זה מזה וגם בזמן שהם מתוחים לכל ארכם, ישנו מרחק ביניהם וישנה דליפה (בדומה לפרצה בהגנה במשחקי הכדור).

להלן מספר סיבות ומחלות של שורש הותין:

• יתר לחץ דם ממושך ולא מאוזן.



• מחלה דגנרטיבית/ניוונית של דופן העורק – מעין "הזדקנות" של הדופן.



• תסמונת Marfan ((Marfan syndrome, מחלה מולדת של רקמת החיבור העוברת בתורשה משפחתית אך יכולה להופיע גם אצל פרטים בודדים במשפחות ללא מחלה. הלוקים במחלה זו הם בעלי מבנה גוף ייחודי – אנשים אלו הם בדרך כלל גבוהים ורזים (מזכיר מבנה גוף של בנות העוסקות בהתעמלות אומנותית), הידיים והאצבעות ארוכות (מזכירות, לעתים, רגלי עכביש¹²) והפרקים גמישים מאוד (לדוגמא, הם יכולים לשלב רגל על רגל ולגעת בשתי הרגלים ברצפה, ומוטת ידיהם גדולה מגובהם). קיימים מדדים מוגדרים לפיהם קובעים נוכחות או העדר מחלה. לעיתים, קיימת גם דיסלוקציה (תזוזה) של עדשת העין ועוד. מחלת Marfan נובעת מפגם גנטי הגורם לרכות-יתר של רקמת החיבור, והאיבר הפגיע ביותר הוא שורש הותין המתרחב וההולך בהדרגה. מעבר לקוטר מסוים ובתצורה מסויימת של הרחבה, הלחץ המופעל על הדפנות כה רב עד כי הדופן מתחילה "להקרע" בשכבות. מצב זה יכול להתרחש בפתאומיות (בתירה, דיסקציה), ויכול להוביל לתוצאות הרות אסון. למזלנו, קיימים די סימנים מוקדמים המאפשרים אבחון, מעקב וטיפול שימנעו את אסון זה. הטיפול הניתוחי הדחוף הוא היחידי הקיים עבור חולים אלו. בניתוח, מוחלפים המסתם יחד עם קטע של שורש הותין. בחולים אלו אין מבצעים ניתוח על שם רוס (Ross – ראה לעיל היצרות המסתם הותיני), מכיוון שגם רקמת החיבור של דופן העורק הראתי נגועה בפגם הגנטי ובעיקר מכיוון שעם הזמן שורש הותין מתרחב והולך מחדש. חולי Marfan יקבלו תמיד מסתם תותב מתכתי.
  
  לחולות צעירות עם מחלת Marfan הריון הוא סכנת-חיים ממשית. בעיקר, בזמן הלידה קיים סיכון ממשי מאוד לקרע הותין – מצב העלול לסכן חיים. לכן, מומלץ מאוד לחולות אלו שלא להרות טרם תיקון הפגם בניתוח ¹³.
  ילדים להורים עם מחלת Marfan צריכים מעקב. קל וחומר אם גם לילדים יש מבנה גוף המזכיר את המבנה המרפנואידי הטיפוסי. המעקב מבוצע על ידי בדיקה אקוקרדיוגרפית אינו נפסק בגיל הילדות או הנערות גם אם אין עדות להרחבה של שורש הותין. כאמור ההרחבה מתרחשת בהדרגה ולכן במקרים רבים לא מתגלים ממצאים חשודים אצל ילדים, אך, אין זה מן הנמנע שסימנים אלה יופיעו בגיל מבוגר יותר. הילכך, ההתמדה, במעקב הרפואי והאקוקרדיוגרפי, חשובה ביותר.



• בין מחלות רקמת החיבור אחרות ישנה קבוצה לא קטנה של מחלות נדירות, ביניהן: – osteogenesis imperfecta, ankylosing spondylitis, relapsing polychondritis. לא זה המקום להרחיב את הדיבור על מחלות נדירות אלו.



• מחלות זיהומיות של הותין, כשהבולטת בהן היא העגבת (סיפיליס), היכולה לגרום למעין פצע גדול והרחבה דמוית שק בשורש אבי העורקים, המכונה syphiloma (מלשון סיפיליס). כיום (בעידן הפניצילין) זהו מצב נדיר מאד.

 חזרה לתפריט

מחלות של המסתם עצמו

• מחלה שגרונית – דלקת חיידקית הפוגעת בעלי המסתם, אשר במהלך השנים מתעבים, יוצרים נקודות איחוי, מתקצרים ומאבדים את יכולתם להיצמד. לעיתים קרובות איחוי העלים גורם גם להיצרות המסתם בנוסף לדליפה שלו.


• מסתם דו עלעלי (Bicuspid Aortic Valve - BAV) – במחלה זו לרוב, הפגם העיקרי הוא היצרות של המסתם, אך לעיתים לא נדירות העדר סגירה מלאה של אחד מעלי המסתם "וצניחתו" (prolapse), לתוך החדר גורם גם לדליפה. לעיתים מידת הדליפה עלולה להיות משמעותית מאוד ואף יותר משמעותית מההצרות.



• מסתם ביולוגי תותב, שהוחלף שנים קודם העובר דגנרציה ("הזדקנות") ומתחיל לדלוף.



• מסתם תותב מתכתי (או ביולוגי) דולף. לרוב, דלף כזה נובע כתוצאה מקרע של התפרים באזור הקיבוע של טבעת התותב לשורש אבי העורקים. מן הסתם, מצב זה לא צריך לקרות, אך, סיבוך זה לצערנו אינו נדיר מאוד.



• מחלות רקמת חיבור שונות יכולות לגרום גם לפגיעה בעלי המסתם (ולא רק בשורש אבי העורקים).



• טראומה – חבלה של בית החזה, לדוגמה בתאונות דרכים, נפילה מגובה, דקירות חדות או חבלות קהות בבית החזה ומצבים אחרים, יכולים לגרום לפגיעה באבי העורקים ובעלי המסתם עצמו.

 חזרה לתפריט

תסמינים
כאשר הדליפה אינה משמעותית (כלומר סביב בינונית) והחדר השמאלי מתפקד היטב אין מרגישים כלום.
עייפות, קוצר נשימה במאמץ, וירידה ביכולת התפקודית הם התסמינים האופייניים בחולים עם דליפת מסתם, שפגעה כבר במידה כלשהי בתפקוד הלב, ממש כמו התסמינים המאפיינים אי-ספיקת לב. לפעמים תסמינים אלו מתקדמים "בזחילה" במשך שנים ולעתים הם מופיעים במהירות במשך מספר חודשים או שבועות. לעתים לא נדירות, חלק מהחולים יגיעו לרופא בגלל הופעה פתאומית של קוצר נשימה וירידה ביכולת התפקודית. במקרים אלו מתגלה באקוקרדיוגרפיה דרגה קשה של אי ספיקת המסתם עם ירידה בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי. אם הדליפה פתאומית וחריפה יכולה להופיע בצקת ריאות קשה – זהו מצב חירום. דליפה פתאומית נגרמת לרוב כתוצאה מזיהום חיידקי חריף התוקף מסתם, שמלכתחילה לא היה בריא. הזהום "מכרסם" בעלי המסתם וברגע מסוים גורם ל"קרע" או לחור באחד העלים. דליפה קשה יכולה להתרחש גם על גבי מסתם תותב. קרע של התפרים המקבעים את טבעת המסתם יכול לגרום לדליפה מסביב למסתם (דליפה para-valvular). דליפה סב-מסתמית קטנה או אפילו בינונית, הינה מצב שכיח למדי ולרוב אין היא מהווה בעיה קלינית ממשית. אך, לפעמים הדליפה כל כך קשה שאין ברירה אלא להפנות את החולה לניתוח נוסף.
לא תמיד ישנו קשר חד-ערכי בין דרגת הדליפה המסתמית לבין תלונות החולה. התלונות קשורות יותר בדרגת הפגיעה בחדר השמאלי ולא כל כך בדרגת הדליפה עצמה. לכן, אין זה נדיר למצוא חולים עם דרגת אי-ספיקה קשה של המסתם, אך, ללא כל תסמינים. מקרים אלו מהווים אתגר קליני בעיקר בכל הנוגע לעיתוי המתאים ביותר לניתוח. מצד אחד, אין ממהרים לשלוח חולים ללא כל תלונות לניתוח ומאידך גיסא, על ידי דחיית הניתוח עלולים להחמיץ את "נקודת האל-חזור" שבה החדר השמאלי נפגע בצורה בלתי הפיכה. חולים אלו חייבים מעקב צמוד אצל מומחה למסתמי הלב.
 חזרה לתפריט

ניתוח לאי-ספיקה ותינית

כמו עבור היצרות ותינית, גם בדליפה של המסתם, הניתוח הוא החלפת המסתם ע"י תותב. במקרים מסוימים ניתן לבצע ניתוח ע"ש Ross (ראה/י בפרק על הצרות ותינית). אך, להבדיל מהצרות ותינית, בדליפה של המסתם כאשר קיימת גם הרחבה של טבעת המסתם (ואולי גם החדר השמאלי), ניתוח על שם Ross, הוא לא תמיד הבחירה הטובה ביותר. במעקב אחר חולים עם טבעת מסתם מורחבת, שעברו ניתוח על שם Ross, קורה שבמשך הזמן המסתם הראתי במיקום הותיני (של החולה עצמו), מתחיל להתרחב ולדלוף ובמקרים בהם הדליפה חמורה יש צורך בהתערבות ניתוחית חוזרת. במקרים בהם טבעת המסתם אינה מורחבת, ניתוח Ross בהחלט בא בחשבון.
לאחרונה פורסמו מספר עבודות קליניות אודות ניתוח לתיקון המסתם הותיני. מגוון המחלות בעטיין בוצעו הניתוחים לתיקון המסתם היה רב וכלל כמעט את כל המצבים והמחלות המצוינות מעלה. מדובר בניתוחים מורכבים שאינם מבוצעים על ידי כל הכירורגים. משך המעקב אחר החולים האלו היה שנים בודדות, ועל כן, בשלב זה, אין הצדקה להפנות חולים לסוג ניתוח זה. אולי במהלך השנים הבאות כאשר ייצבר ניסיון רב יותר והמעקב אחר חולים אלו יהיה ארוך יותר אפשר יהיה לדון גם באופציה זו.

באי-ספיקה ותינית תזמון הניתוח חשוב מעין כמוהו.

תחילה החדר השמאלי מסוגל להתרחב ולהתכווץ בעוצמה כזו שהצרכים האנרגטיים של הגוף אינם מופרעים, אפילו בדרגות מאמץ גבוהות – בשלב זה החולה מתפקד היטב והוא לא סובל מתסמינים כלשהם (אי-ספיקת מסתם עם קומפנסציה מלאה). אך כיוון שבהדרגה החדר השמאלי מתרחב ותחת עומס הנפח "מתקלקל", מגיע רגע בו הלב נכנס לאי-ספיקה (פונקצית משאבה ירודה). מאותו רגע ואילך הלב ימשיך להתקלקל עוד ועוד עד לכישלון קשה של פונקצית המשאבה של הלב. צריך לעשות כל מאמץ ולהימנע מנקודת אל-חזור זו. חייבים לנתח קודם. הכלל הקליני המוביל הוא, שכאשר הלב מתרחב יותר מדי (ולכך קיימים מדדים מוגדרים היטב), וכאשר החולה מתחיל לסבול מתסמינים – יש צורך בהתערבות ניתוחית. לצערנו, חלק מהחולים מגיעים לרופא בשלב מאוחר, כאשר הפגיעה בחדר השמאלי משמעותית למדי. בדרך כלל, חולים אלו מפחיתים בהדרגה את דרגת הפעילות שלהם, תוך שהם מייחסים את התופעה לכושר ירוד, עייפות וחוסר עניין, אך למעשה זה בגלל העדר יכולת לבצע מאמצים בגלל אי ספיקת לב. גם במצבים אלו ניתוח להחלפת המסתם ישפר מאוד את הפרוגנוזה, אף על פי שהפגיעה בחדר השמאלי לא תמיד תתוקן לחלוטין – אבל, לפחות, קצב התקדמות הפגיעה בלב ייעצר.
 חזרה לתפריט

תרופות
כל התרופות הנמצאות בשימוש לאי-ספיקת הלב, שעיקר פעולתן שיפור כיווץ הלב, ובעיקר הפחתת העומס שכנגדו צריך החדר השמאלי לעבוד - יעילות במידה כזו או אחרת גם באי-ספיקת לב על רקע אי-ספיקת המסתם הותיני. אבל, לרוב אין התרופות מחליפות את הניתוח הדפיניטיבי – הן רק מאריכות את פרק הזמן עד לניתוח.
 חזרה לתפריט

טיפול מניעתי לדלקת חיידקית

כל פגיעה מסתמית, ובעיקר פגיעה קודמת ע"י חיידק חושפת את המסתם לסיכון גבוה לחלות בזיהום חיידקי. המצב נכון לגבי היצרות ודליפה כאחד.
על כן, במחלה של המסתם הותיני מומלץ טיפול מונע באנטיביוטיקה לפני פעולות היכולות להחדיר חיידקים לגוף. לא כל הסתיידות קלה של עלי המסתם (aortic sclerosis), מצריכה טיפול אנטיביוטי מונע. בעיקר מדובר בטיפולי שיניים, פעולות חודרניות אורולוגיות וגניקולוגיות וניתוחים מסוימים.
 חזרה לתפריט

בברכה
ד"ר קיציס

---

1. רק כדי להבהיר את ההבדל: כשישנה הצרות עם מפל לחצים של 100 ממ"כ, הרי שאם לחץ-הדם הנמדד הוא 120/80 ממ"כ, הלב חייב לייצר לחץ של 220 ממ"כ בסיסטולה, כדי להזרים את הדם בלחץ זה.
לעומת זאת, אם ישנה "דליפה" אחורנית של 50 סמ"ק (כשישנה אי-ספיקה מסתמית) הרי שעל הלב להזרים 120 מ"ל דם בכל פעימה על-מנת שהגוף יקבל את 70-80 סמ"ק שהוא זקוק להם. בחישוב פשוט, אם קצב הלב הוא 80/ד', הרי שהלב מזרים 4 ל' "מיותרים" בכל דקה, מתוך 1440 דקות ביממה.
חזרה לטקסט

2. גם ההצלחה אינה ודאית
חזרה לטקסט

3. להבדיל ממסתם ביולוגי, העשוי מרקמת בע"ח ושעובד בצורה שיתאים ליעודו.
חזרה לטקסט

4. ההגיון שמאחורי "הצלבת" המסתמים הוא שהמסתם הראתי אינו נחוץ כ"כ כמו רעהו הותיני, הלחצים שבהם הוא צריך לעמוד אינם כה גבוהים כמו במסתם הותיני ולכן גם השחיקה והבלאי שלו פחותים. בחיות מעבדה ניתן היה לכרות את המסתם הראתי ללא נזק משמעותי וקשה לתפקודי של החיה. אבל, בבני האדם המצב שונה מעט ולכן משתילים בעמדה הראתי מסתם ביולוגי.
חזרה לטקסט

5. בניגוד לטיפול ניתוחי
חזרה לטקסט


6. יש בכך יתרון גדול לקשישים עם סכנה לנפילות חוזרות ודימום לתוך הגולגולת או לאברים אחרים.
חזרה לטקסט

8.  בדומה לכל משאבה
חזרה לטקסט

9.  כלומר, אם נניח שישנה דליפה בשעור 10%, על הלב להוסיף 11% על הנפח שהוא מזרים, כדי לתקן על הדליפה.
חזרה לטקסט

10.  דהיינו, שכבר אינה ניתנת לתיקון.
חזרה לטקסט

11. תהודה עלקולית, אולטרא-סאונד של הלב
חזרה לטקסט