פרופ' כץ
מנהל המערך הקרדיולוגי

ד"ר ברמן

צפיתי במקרה המוצג באתר האיגוד. ראשית ברצוני לברך את צוות המחלקה והצוות המילדותי על איכות הטיפול. שנית ברכות על המצגת ואיכותה.

ברצוני להעיר מספר הערות על המהלך והטיפול.

1. אבחנה – האבחנה של אוטם בהריון אינה קלה. שכיחות מקרי האוטם היא בשיעור של 1 ל – 10,000. התלונות של כאב בחזה עלולות לנבוע מסיבות אחרות, כגון תסחיפים ריאתיים, דיסקציה של אב העורקים, פלויריטיס או מקור מוסקולוסקלטלי. האבחנה היא בעיקרה קלינית בשילוב תרשים הא.ק.ג. ואנזימי שריר הלב. מיוקרדיטיס יכולה לדמות אוטם הן בא.ק.ג. והן בעליית האנזימים, והאבחנה היא שוב קלינית בעיקרה: אופי התלונות, וניתן להסתייע בסמני דלקת, רמת נוגדנים לוירוסים ועוד בבדיקות המעבדה.
2. האתיולוגיה: עדיין חלק ממקרי האוטם בהריון נובעים ממחלה כלילית טרשתית, אךבלמעלה ממחצית מקרי האוטם בהריון, בהם בוצע צנתור כלילי, נמצאו סיבות אחרות, כגון: דיסקציה של עורק כלילי, וזוספאזם, נטייה לקרישיות יתר, וסקוליטיס על רקע מחלת קולגן, מחלת קוואסקי ושימוש בקוקאין. אריה רוט ואורי אלקיים סיכמו בשנת 1995ממצאים אנגיוגרפיים ב – 123 נשים שעברו 125 אוטמים במהלך ההריון. הם מצאו 29% מהנשים שצונתרו ללא עדות אנגיוגרפית להיצרות, ו – 21% נוספות עם קריש דם ללא עדות אנגיוגרפית למחלה טרשתית.
3. הטיפול הראשוני. כעיקרון בריאות האם קודמת לבריאות העובר. בשלב החריף ניתן לתת טיפול טרומבוליטי, ובדומה לחולה שאינה בהריון עדיף באוטם גדול יחסית PCI ראשוני.
   אולם המידע שנצבר לגבי הנסיון של PCI ראשוני במהלך הריון הוא קטן. הקרינה בהריון המיוחסת למרכז המחקר ב Duke בצפון קרולינה – 0.1 ראד מתאימה אולי לצנתור קצר, וללא סיבוכים, אך תכופות הקרינה גבוהה יותר, שלא לדבר שההגנה על האגן והעובר אינן תמיד אופטימליות.
   לפיכך יש לשקול בכובד ראש, אך במהירות גם גישה שמרנית. מסיבות אובייקטיביות ההחלטה במקרה זה היתה קלה יחסית. מדובר בתלונות שהחלו לפני 16 שעות (עד שבוססה האבחנה), וחלפו. לכן ניתן היה להמשיך בגישה שמרנית.
4. באלו תרופות להשתמש? מתן אספירין במינון נמוך, וחוסמי בטא מהדור הישן (פרופרנולול או מטופרולול) נחשב בטוח יחסית אין מספיק מידע לגבי תרופות חדשות יחסית: ביסופרולול או קרבדילול. לגבי אטנולול יש משום מה אזהרה לסיכון טרטוגני גבוה יותר מאשר שאר חוסמי הבטא. חוסמי ACE נחשבים כמסוכנים יחסית, ועדיף לא להשתמש בהם בהריון. סטטינים בהם אנו מרבים להשתמש כיום בשלבים המוקדמים של האוטם, עדיין אינם נחשבים כבטוחים בהריון, וניתן בהחלט לדחות את הטיפול לאחריו.
5. האם יש צורך בבירור כלילי לקראת הלידה? כאמור הנסיון אינו רב, אך ניתן בהחלט להשתמש בהנחיות של הערכה לקראת לידה כאל ניתוח לא לבבי בחולה לאחר אירוע כלילי חד. אמנם החולה סבלה בהמשך ההריון ממיחושים בחזה, אך לא צויינה ההתרשמות הקלינית אם מדובר בכאב תעוקתי או לא. במידה וההתרשמות שמדובר בכאב שאינו אופייני, או בחולה יציבה ומשוחררת בתלונות, ניתן להגיע ללידה ללא בירור נוסף תוך מתן חוסמי בטא, או לבצע מבחן אקו במאמץ (מספיק מאמץ תת-מירבי). אם אין עדות לאיסכמיה ניכרת ניתן להתקדם ללידה.
6. הגישה של ביצוע הבירור הכלילי לאחר הלידה היא מקובלת, אם כי גם כאן בירור בלתי פולשני שאינו מדגים איסכמיה עשוי להספיק.
7. האם CT angio עדיף על צנתור כליל? אין בידינו כיום עדיין תשובה. מאחר והסיכוי שאין מדובר במחלה טרשתית מפושטת הוא גבוה יחסית, הרי גם CT angio הינה אפשרות סבירה.
8. לאחר הלידה מרבית התרופות מופרשות בחלב בריכוז נמוך מאד. גם אם האם מיניקה ניתן להוסיף חוסם ACE או ARB חוסם בטא במידה ולא ניתן במהלך ההריון, להעלות למינונים המומלצים ולהוסיף סטטין, בעיקר אם יש עדות לתהליך טרשתי ו/או דיסליפידמיה.

ברצוני שוב לברך את המחלקה על הטיפול המוצלח ועל המצגת היפה בנושא חשוב זה.
אני תקווה שבשנה הבאה נקים במסגרת האיגוד בשיתוף הגניקולוגים וההמטולוגים העוסקים בנושא קבוצת עבודה בנושא בעיות לב בהריון, וגם נושא אוטם בהריון יזכה לתשומת לב רבה יותר.

דר' אברהם שוטן
מכון הלב
הילל יפה, חדרה