סקירות

מהי שיטת הרה-וסקולריזציה האופטימאלית בטיפול במחלה תלת-כלית או מחלה של העורק הכלילי השמאלי הראשי? (מתוך כנס ESC)

פרופ' רן קורנובסקי, עורך מדור קרדיולוגיה - צנתורי לב באי-מד התייחס למאמר זה:

תוצאות מחקר ה-SYNTAX במעקב אחר החולים כעבור שנתיים מעצימות את הנתונים הקליניים שהתקבלו לאחר שנה ולפיהם קיים יתרון לכירורגיה בנקודת הקצה המשולבת (MACCE) וזאת העיקר בגלל שיעור יתר של רווסקולריזציות חוזרות ואוטמים בשריר הלב בקבוצת המטופלת בסטנט "טאקסוס" במחלה תלת כלילית ו\או מחלה בעורק הכלילי הראשי. תוצאות המחקר מדגישות שוב את החשיבות הרבה  ונחיצות השימוש במדד ה-.SYNTAX SCORE  מדד זה מאפשר הערכה אובייקטיבית של מפושטות ומורכבות המחלה הרב-כלילית ובהתאם לכך הפניית חולים לטיפול כירורגי (קבוצת החולים במדדי SYNTAX הגבוהים) או שיקול בנוגע לאלטרנטיבה אנגיופלסטית בחולים עם מדדי SYNTX בינוניים או נמוכים יותר. יש לשים לב שמדד ה-SYNTAX  אינו מביא בחשבון פרמטרים קליניים כגון מצבו הכללי של החולה, גילו, מצבו הנוירולוגי, נוכחות סכרת ו\או אי ספיקה כלייתית או נשימתית וכו" – שהינם פרמטרים קליניים חשובים מאוד בקביעת יכולתו של החולה האינדיבידואלי לעבור בהצלחה פרוצדורה כירורגית לעומת פעולה אנגיופלסטית. חשוב יהיה להמשיך וללמוד את הנתונים ארוכי הטווח (עד 5 שנים) שיתקבלו בעתיד מהמחקר הנדון.

השוואה בין Ticagrelor ו-Clopidogrel בטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חריפה (N Engl J Med)

פרופ' רן קורנובסקי, עורך מדור קרדיולוגיה - צנתורי לב באי-מד התייחס למאמר זה:

נתונים עדכניים מכינוס ה-ESC שנערך בימים אלו ומהפרסום הנלווה ב-NEJM. מדובר בתוצאות מעניינות מאוד ממחקר ה PLATO. התרופה Ticagrelor מאופיינת בעיכוב ההפיך ומהיר של הרצפטור P2Y12 על פני הטסית – תכונה אשר עשויה להיות בעלת יתרון קליני מובהק במצבים בהם נדרשת הפסקה זמנית ומהירה של עיכוב הטסיות בחולים הנזקקים לטיפול אנטי-תרומבוטי ממושך לאחר אירועים כליליים ו\או צנתורי לב טיפוליים. תוצאות המחקר מדברות בעד עצמן אך הנתון לפיו קיימת שכיחות יתר של דימומים מוחיים בקבוצת המטופלים בתרופה Ticagrelor מטריד. יהיה מעניין לעקוב כיצד ימשיך ויתפתח הטיפול המשולב בנוגדי טסיות בחולים הקורונריים ועל פניו נראה שהמילה האחרונה בנושא זה עדיין לא נאמרה.

תוצאות מוקדמות וארוכות-טווח של תומכן בעורק כלילי שמאלי ראשי בלתי-מוגן (J Am Coll Cardiol)

פרופ' רן קורנובסקי, עורך מדור קרדיולוגיה - צנתורי לב באי-מד התייחס למאמר זה:

אני מציע לשים לב לנקודות הבאות:

1) מדובר במחקר רב מרכזי פרוספקטיבי (האמנם?) שכלל 252 חולים עם היצרות בעורק הכלילי הראשי שגויסו במשך 11 שנים (בין 1997-2008)! משך הזמן הארוך מעורר תהיות וכן השונות הרבה בתקופת המעקב (1-11 שנים) יוצר בעיה מתודולוגית קשה בהערכת התוצאות.

2) במחקר חסרה קבוצת מעקב כירורגית למשל כ-gold standard treatment of left main disease נקודה המקשה על בחינת התוצאות לאשורן (האם הפרוגנוזה המוצגת אכן כה טובה?)

3) ההשוואה בין BMS ׁ(סטנטים ללא ציפוי תרופה) לבין DES (סטנטים מצופי תרופה) בעייתית היות והמדגם קטן למדי (ובודאי underpowered ) וכן מדובר ב-unmatched groups.

4) באתרים דיסטליים של העורק הכלילי הראשי (עם מעורבות של פיצול העורק הראשי) תוצאות ה DES  טובות משמעותית יותר מ-BMS. יחד עם זאת, אני סבור שאת מסקנה זו כבר למדנו ממאמרים קודמים.

5) לסיכום: לעניות דעתי, לא זו הדרך לשכנע את הקהילה הרפואית בדבר הישימות והיעילות לאורך זמן של הטיפול העדכני בצנתר באתר הקריטי והאסטרטגי של left main disease. יש צורך במחקרים השוואתיים מול כירורגיה, עם קבוצות הומוגניות ומעקב מסודר לאורך זמן כאשר נקודת הקצה הינה פרוגנוסטית מובהקת (קרי תמותה) ו-power calculation סטטיסטי שמסוגל לספק תשובות אמיתיות לבעיה רפואית כה חשובה.