דבר המצנתר | תרומבו-קרדיולוגיה | קישורים | סקירות | מסמכי עמדה | הצגות מקרה | תעוד ארועים קודמים | כנסים וארועים  | צנתורים והדמיות | שאלוני בזק

בלוג החוג

פרופ' רן קורנובסקי, יו"ר החוג
ran.kornowski@gmail.com
למשלוח תגובה לחצ/י כאן   

---

חברים יקרים
התבקשנו לחבר מסמך עמדה משותף לחוג לקרדיולוגיה התערבותית והחוג לאלקטרופיזיולוגיה וקוצבי לב בנוגע לחשיפה לקרינה במסגרת עבודת המצנתרים.

אנו מתכבדים להביא בפניכם את המסמך שהוגש להנהלת האיגוד הקרדיולוגי וכמו כן יוגש להנהלת הר"י כחלק מהתדיינות על תנאי הבטיחות, העבודה והשכר של רופאים מצנתרים במדינת ישראל.

בכבוד רב ובברכה,

פר" רן קורנובסקי
יו"ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית וצנתורי לב 

 פר" חיים דננברג
מזכיר החוג לקרדיולוגיה התערבותית וצנתורי לב

---

חברים נכבדים:

סקר ACSIS 2010 הכולל את סקר צנתורי הלב (ACSIS PCI) שנערך זה מכבר נמצא כעת בשלבים הסופיים של עיבוד התוצאות. זאת הזדמנות נוספת להודות לכל מעבדות הצנתורים על שיתוף הפעולה הנרחב והמאמץ במילוי שאלוני הסקר.

יחד עם זאת, אני פונה אליכם בשם ועד החוג ובשם מועצת ACSIS לעשות מאמץ אחרון ולסיים את מילוי שאלוני המעקב כמו גם להתייחס לחסרים בשאלונים המקוריים הדורשים השלמות.

המאמץ המשותף בנושא זה יוביל לכך שבפעם הראשונה ניתן יהיה לקבל תמונת מצב אמינה בנוגע לטיפול הכולל (פרמקולוגי בצנתר כאחד) בתסמונת כלילית חריפה במדינת ישראל ונוכל כולנו לברך על המוגמר ולהפיק תועלת מתוצאותיו של פרויקט חשוב זה.

בתקווה להמשך שיתוף פעולה ובברכה,

פר" רן קורנובסקי
יו"ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית
בשם ועד החוג ומועצת ACSIS 2010

---

29-5-2010

כינוס ה-EuroPCR בפריז הינו הכינוס הרשמי של החברה האירופית לקרדיולוגיה התערבותית (EAPCI). מדובר בכינוס האירופי הגדול והחשוב ביותר בתחום זה ואחד משני הכינוסים החשובים בעולם כולו בתחום הצנתורים. בכינוס נכחו השנה כ-13,000 משתתפים וזהו מספר המשתתפים הגדול ביותר אי פעם מאז נערך הכינוס לראשונה לפני 28 שנים בטולוז, צרפת.

השנה, בלטו מספר דגשים וזאת בתחומים שונים. ראשית, המסר הפותח של הכינוס בא לידי ביטוי במשפט:
"THINK GLOBALLY AND ACT LOCALLY ".
מדובר בקריאה של המארגנים להתייחסות מקצועית גלובלית והחלפת מידע רלוונטי בין חברים מארצות שונות. זאת קריאה אפוא לשיתוף פעולה מקצועי בין לאומי מחד וצורך, מאידך, להפנים וליישם את תמורות המתרחשות בעולם הקרדיולוגיה ההתערבותית, כל אחד ואחת בארצם ובמקום עבודתם.

החוג הישראלי לקח את המסר הנדון ברצינות רבה וקיים השנה לראשונה מושב מיוחד עם האיגוד הקרדיולוגי הטורקי בנושא הטיפול בהתקפי לב מורכבים במיוחד. המושב עצמו זכה לעניין רב והיה אחד המושבים המוצלחים ביותר בכינוס. מעניין לציין, שדווקא בתקופה בה היחסים המדיניים והדיפלומטים בין מדינת ישראל לטורקיה מסתמנים כבעיתיים, הרי שיתוף הפעולה בין הקרדיולוגים המצנתרים הישראלים והטורקים הולכים ומתהדקים. אנו מקווים ששיתוף הפעולה בין החוגים ימשך גם בעתיד.

בכינוס הוצגו מספר מחקרים הראויים לאזכור ולציון:

• הסטנט RESOLUTE המפריש את התרופה ZOTAROLIMUS  השיג תוצאות טובות מאוד ושוות ערך בעיקרן לסטנט XIENCE V  המפריש את התרופה EVEROLIMUS במחקר נרחב במיוחד. יש לציין ששני הסטנטים הנדונים נמצאים זה מכבר בשימוש קליני שוטף במדינת ישראל.


• הסטנט TINOX ("טיטאן") התברר כנחות משמעותית מבחינת התוצאה האננגיוגרפית לאורך זמן ביחס לסטנט מצופה התרופה ENDEAVOR SPRINT. התוצאות הקליניות לא היו שונות משמעותית אך המדגם לא כוון מלכתחילה למצוא הבדלים קליניים בין קבוצות הטיפול. הקונספציה אם כך שסגסוגת של טיטנים ו- NITRIDE OXIDE המצפה סטנט מסוגלת להוות חלופה לסטנט מצופה תרופה לא עמדה במבחן המציאות על פי תוצאות המחקר הנדון.


• התקדמות מחקרית משמעותית חלה בתהליך הפיתוח של התמך המתכלה מעצמו ומצופה בתרופה EVEROLIMUS. התוצאות הקליניות לאורך זמן מקבוצת המחקר השנייה של מחקר ה-ABSORB נראות מבטיחות מאוד ובהחלט בכיוון הנכון מבחינת בטיחות ויעילות של טכנולוגית "הסטנט המתכלה".


• בכינוס דווחו תוצאות של השתלות מסתם אורטלי בצנתר (פרוצדורת TAVI) מסדרות אירופיות וממדינות שונות, הן במערכת של  EDWARDS-SAPIEN והן במערכת של MEDTRONIC-COREVALVE. מעיון בתוצאות ניתן להתרשם שהפרוגנוזה של החולים הולכת ומשתפרת באופן דרמטי ביחס לשנים הקודמות. לדוגמא, בבריטניה, סידרה של קרוב ל-900 חולים מדווחת על שיעורי הישרדות של 94% בחודש ימים לאחר ביצוע הפעולה ו- 80% לאחר השנה הראשונה. התוצאות דומות באופן כללי בהשוואת שתי הטכנולוגיות כאשר מדובר בגישת השתלה פמורלית פרט לצורך משמעותי יותר בהשתלת קוצב לאחר השתלת המסתם MEDTRONIC-COREVALVE. הצרפתים דיווחו על 12.7% תמותה בחודש הראשון ב-244 חולים הראשון ואצל הבלגים (272 חולים) דווח על 9% תמותה בחודש הראשון לאחר השתלת המסתם וכ-74% אחוזי הישרדות לאחר השנה הראשונה.


• בהקשר זה, הקוראים מוזמנים לעיין בתוצאות הפעולה המתבצעת במרכזים השונים בישראל כפי שהוצגו לאחרונה בכינוס האיגוד הקרדיולוגי הישראלי באתר החוג: http://www.israel-heart.org.il/intervention/ihs0410.asp. התמותה בחודש הראשון לאחר השתלת המסתם דווחה כ-4.4% תוך שימוש ב- MEDTRONIC-COREVALVE (123 חולים) ו-6.5% בחודש הראשון לאחר השתלת מסתם מסוג  EDWARDS-SAPIEN (46 חולים, כולל גישה אפיקלית היברידית). נראה אפוא שהפעולה הנדונה מתחילה להתבסס מבחינה קלינית. יחד עם זאת, נדרש ניסיון נוסף תוך שאיפה למזעור הסיכון והפחתת תופעות הלוואי הכרוכים בביצוע הטיפול הנדון.


• דיונים רבים הוקדשו לטיפולי בעורק הכלילי הראשי LEFT MAIN DISEASE. ההפתעה באה דווקא מכיוון המרצים הכירורגים שהשתתפו בכינוס שנטו ברובם להסכים לכך שניתן לשקול טיפול אנגיופלסטי בהיצרות  של העורק הכלילי הראשי כאשר מדדי ה-SYNTAX הינם נמוכים יחסית וכאשר נערך דיון עם הפציינט והכירורג בנוגע למשמעות הטיפול בטווח הקצר והארוך. המסר שבלט בכל הדיונים הללו היה: "DISCUSS, DISCUSS, DISCUSS" דהיינו: מצד אחד ניתן להסיק שהעורק הכלילי הראשי מהווה כבר טריטוריה אנגיופלסטית רלוונטית במקרים מתאימים אך עם זאת רצוי לא לוותר על הדיון הקליני בין הקרדיולוג המצנתר והכירורג בנוגע לאופציות הטיפול האפשריות בכל מקרה ומקרה והצגת הנתונים לפציינט טרם ביצוע הפעולה. ההמלצה לשיתוף פעולה בין הקרדיולוגים לכירורגים חזרה על עצמה גם בכינוס הנוכחי והמסר "THE HEART TEAM CAN ACHIEVE MORE" מסתמן כנכון היום יותר מאי פעם.


• דיונים רבים נסוגו סביב הטיפול בביפוקציות קורונריות והוצגו מספר טכנולוגיות שעשויות להוות בקרוב חלופה יעילה לטיפול הנוכחי בבעיה זו. הושם דגש מיוחד עם DEDICATED BIFURCATION STENTING TECHNIQUES והתרשמתי שחלק מהטכנולוגיות שהוצגו עשויות לתפוס מקום של כבוד במעבדות הצנתורים שלנו בעתיד הקרוב.


• השנה נערך לראשונה מושב של הכינוס הישראלי- INNOVATION IN CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS (ICI) שהוקדש כלו לנושא טכנולוגיות חדשות, רובן הומצאו ו\או מיוצרות בישראל. במושב הוצגו טכנולוגיות חדשות המסמנות כיוונים עתידיים בקרדיולוגיה התערבותית. 

לסיכום, כינוס ה-EuroPCR השנה היה מעניין וחשוב מבחינה מקצועית וחברתית. הנוכחים ואני בתוכם, חזרנו הביתה מלאי חוויות ונכונים ליישם את אשר חווינו, למדנו ולימדנו במהלך הכינוס עצמו.

בברכה,

פר" רן קורנובסקי
יו"ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית
האיגוד הקרדיולוגי בישראל

---

22-5-2010

קורס צנתורים לאחיות וטכנאי מעבדות צנתורים 2010

חברים נכבדים:

בתחילת חודש יוני הקרוב בכוונתנו להנהיג מחדש את קורס ההשתלמות בצנתורי לב. הקורס מיועד לאחיות וטכנאי מעבדות צנתורים (ביוטכנאים וטכנאי רנטגן כאחד) ויערך פעמיים בחודש בימי שלישי בין השעות 08:30-14:30. המפגש הראשון מתוך שבעה מתוכנן להתקיים בתאריך ה-1 ליוני  2010.

הקורס יערך בחסות חברת "מדטרוניק" במתחם משרדיה החדשים בהרצליה פיתוח ברחוב המדע 10. פרטים מדויקים בנוגע למפגשים המתוכננים יועברו לאחראיים על מעבדות הצנתור ולמשתתפים עצמם. המרצים יהיו רופאים מצנתרים מבתי החולים ברחבי הארץ.

כוונת המיזם להעשיר את הידע המקצועי מעבר לנרכש בעבודה היום יומית. החומר יכלול היבטים תיאורטיים ומעשיים הקשורים לעבודת הצוותים בחדרי הצנתור. בהרצאות ישימו המרצים דגש מיוחד להיבטים קליניים, טכניים ולהצגות מקרים. בנוסף, יתבקשו חברים שאינם רופאים ממעבדות צנתורים ברחבי הארץ להציג מקרים מעניינים לדיון משותף בין חברי הצוותים השונים.

היבט חדש וחשוב בקורס המתוכנן קשור בסימולציית צנתורים. בסיום כל מפגש תיערך לראשונה התנסות hands-on במערכת סימולציית צנתורים משוכללת הנמצאת במתחם החברה ובאווירה המדמה לחלוטין את המתרחש במעבדת הצנתורים.

אני מודע לכך שההתראה על הכינוס קצרה. לוח הזמנים הצפוף נוצר מסיבות שונות שלא היה לנו שליטה עליהן אך למרות זאת החלטנו לצאת לדרך ואנו מקווים שנזכה לשיתוף הפעולה שלכם. אנא, דרבנו את חברי הצוות שלכם (2-3 מכל מעבדה ועל פי רישום מראש) להגיע ולהשתתף. אני סמוך ובטוח שהמשתתפים יפיקו תועלת לימודית רבה מההשתלמות הנדונה וזאת לטובת השירות הקליני והמתרפאים המטופלים במחלקותיכם.

לתכנית קורס ההשתלמות בצנתורי לב לחצו כאן

בברכה,

פר´ רן קונרנובסקי
יו"ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית
ובשם ועד החוג

---

חברים יקרים:
בסוף השבוע הקרוב (14-15 לאפריל)  יתקיים בתל אביב הכינוס הישראלי השנתי לקרדיולוגיה. מדובר באירוע מקצועי חשוב המצייג את הפעילות המדעית והקלינית ברפואת הלב ברחבי מדינת ישראל. כמידי שנה, תהיה זו הזדמנות להיפגש עם קולגות, להחליף מידע וגם להיווכח מהם תחומי הפעילות והמחקר של המחלקות הקרדיולוגיות בבתי החולים השונים. בנוסף, פורום מכובד ביותר של אורחים מחו"ל יגיע לכינוס על מנת לחלוק עימנו את הידע והניסיון המקצועי שלהם בתחומים שונים.

מעיון במושבים המתוכננים בקרדיולוגיה התערבותית ניתן להתרשם שהשנה צפויה תוכנית מעניינת ומרתקת. במהלך הכינוס יוצגו עבודות חדשות בנושאים שונים ומגוונים כגון:

• תוצאות עדכניות של השתלות מסתמים בצנתר
• פעולות חדשות לתיקון מומים מבניים ומולדים בלב
• טכניקות צנתור מיוחדות לטיפול בתסמונת כלילית חריפה ואטם שריר בהלב
• שימוש באמצעי דימות מתוחכמים להבנת מבנה הפלאק הטרשתי בעורקי הלב
• השוואות בין ממצאי צנתור וירטואלי וצנתור כלילי סלקטיבי ("פולשני")
• תוצאות טיפול בחסימות מורכבות (עורק ראשי, פיצול, חסימות כרוניות, מעקפים ורידיים וכו")
• תוצאות שימוש בדורות חדשים ומתקדמים של תומכונים (סטנטים) משחררי תרופה  
• טכנולוגיות חדשות לאבחון וטיפול בעורקי הלב ועורקים פריפרים ועוד

המצגות ינתנו בפורמטים שונים, הן במצגות פרונטליות והן באמצעות פוסטרים. השנה ארגנו מצגות פוסטרים הן בפורמט הסטנדרטי וגם כפרזנטציות אלקטרוניות
(e-poster) והחברים מוזמנים לצפות בכל המצגות הללו ולשאול שאלות את המציגים.

צוותי המצנתרים (רופאים וחברי צוות נוספים) מוזמנים להפגין נוכחות מירבית במהלך המושבים המדעיים שיערכו בכינוס. מדובר הן במושבים המשותפים לכל חברי האיגוד אך ההתייחסות הינה באופן מיוחד לדיונים הרלוונטים לתחום העיסוק שלנו בקרדיולוגיה התערבותית וצנתורים. אני רואה חשיבות רבה לאינטרקציה המקצועית בין חברי החוג שלנו. הכינוס הלאומי מהווה ללא ספק הזדמנות נאותה לממש את הקשר המקצועי בין חברי החוג ולהחליף בין עמיתים ידע וניסיון. לפיכך, בשם חברי הועד שלנו אני קורא לכל החברים לבוא ולהשתתף בדיוני החוג לקרדיולוגיה התערבותית במהלך הכינוס.

להתראות בכינוס האיגוד,

פר" רן קורנובסקי
יו"ר החוג לקרדיולגיה התערבותית
האיגוד הקרדיולוגי בישראל

---

חברים נכבדים
בתגובה למספר שאלות שהופנו אלינו מחברי החוג, להלן מסמך עדכון בנוגע לבטיחות ביצוע בדיקות MRI לאחר השתלת תומכנים ותומכנים מצופי-תרופה המבוסס על המלצות החברה האמריקאית מ-2007.
בטיחות ביצוע בדיקות MRI לאחר השתלת תומכנים ותומכנים מצופי-תרופה (המסמך נמצא גם בלשונית "מסמכי עמדה")
בברכה
פר" רן קורנובסקי
יו"ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית

---

מדוע לא נשתתף במחקר "איסכמיה"?

לפני מספר ימים, בשעות הערב ולאחר יום עבודה עמוס, התקשר אלי עיתונאי מאחד העיתונים הכלכליים ושאל אותי ישירות ולעניין: "מה תגובתך על כך שבישראל מתבצעים הרבה צנתורים מיותרים?". הבוטות בה הופנתה השאלה אמנם הפתיעה אותי, אך השבתי לו באותו המטבע: "מאין אתה יודע שבישראל מתבצעים הרבה צנתורים מיותרים?" והוספתי "ובכלל, מה הבסיס לקביעה נחרצת זו?". תשובתו היתה נחרצת עוד יותר:"המקור שלי הוא אתם, הקרדיולוגים". שאלתי אותו למה הוא מתכוון והוא השיב בפליאה "לא קראת את הכתבה שהתפרסמה בעיתון 'הארץ' לפני שלושה שבועות? הרי נאמר שם במפורש שבמדינת ישראל מתבצעים צנתורים רבים מיותרים. נכתב שם גם שקיימת מצידכם התנגדות גורפת לבדוק את התופעה לעומק במחקר בינלאומי המיועד בדיוק לשם כך". נאנחתי קלות (ממש כך) ואמרתי לו שלפני שלושה שבועות הייתי בטיול בהודו (אכן הייתי!). לפיכך, יש לי "אליבי", ואין לי יד ורגל בנושא הדיון שנערך או לא נערך בנושא זה. או במילים אחרות - אינני יודע.

יחד עם זאת, חשתי שהתעסקות שמא הדיון היה או לא היה, ואם היה מה נאמר- לא מוביל לשום מקום.
אז החלטתי להבהיר בפניו מספר עובדות חשובות: ראשית, רמת הקרדיולוגיה במדינת ישראל הינה מהגבוהות בעולם. כמו כן, הטיפול הקרדיולוגי בישראל הביא לכך שבמהלך העשור האחרון התמותה מהתקפי לב ירדה באופן דרסטי ללא אח ורע בעולם. זאת, בין השאר, הודות לטיפול התרופתי שהתפתח רבות, אך גם בשל השיפור העצום שחל בטכניקות הצנתור - ובמיוחד צנתורי הלב הדחופים מצילי החיים, אלה הנעשים במהלך התקפי לב. היות וכבר הייתי בתנופה, הוספתי וטענתי (אני מצטט דברים כהווייתם) כי המערכות הקרדיולוגיות בישראל הינן בעיקרן ציבוריות. כלומר השיקולים בנוגע לצנתור חולים הינם כבדי משקל ואנו מתחבטים בסוגיה זו, האם לצנתר או לא, מדי יום. הסברתי לו שלא תמיד יש אבחנה ברורה בנוגע למצב החולה ולא תמיד ברור מהי דרך הטיפול המתאימה ביותר. הוספתי ואמרתי שאמנם יש חולים שמצונתרים לצורך אבחון בלבד, מבלי שהצנתור יוביל לאחר מכן לכדי פעולה טיפולית, אך אין הדבר מעיד על כך שהצנתור היה "מיותר". זה הרי אבסורד לחשוב שצנתור, על שלל האינפורמציה הגלומה בו ובהיותו כלי עזר אבחוני ראשון במעלה, יחשב כמיותר רק משום שלא הוביל לפעולה טיפולית (אנגיופלסטית או ניתוחית) מייד לאחר מכן. עוד הוספתי והסברתי כהנה וכהנה, ואז שלף העיתונאי את מה שנדמה היה כי התאפק כל הראיון לשאול: "מה תאמר על כך שבמחקר 'קוראג'' שנערך לפני כשלוש שנים נמצא שהצנתור הטיפולי מיותר ולא מועיל כלל?". לשמחתי, ואולי דווקא להפתעתו, היתה לי תשובה מוכנה. הפניתי אותו לכתבה שפרסמתי בדיוק בנושא זה לפני כשלוש שנים בטור שלי דאז בעיתון "הארץ" (הכתבה המלאה באתר http://www.haaretz.co.il/hasite/spages/844469.html?more=1). בנוסף, טענתי שמדובר בהשוואה לגיטימית בין שתי אסטרטגיות טיפול בחולי לב. עוד הוספתי שבמחקר הנדון  נצפה יתרון ניכר לטיפול בצנתר בתת קבוצה של חולים עם מצוקה איסכמית משמעותית כפי שבאה לידי ביטוי במיפויי לב. כמו כן ציינתי שכל החולים במחקר הנדון צונתרו בסופו של דבר, בין אם לצורך אבחון או טיפול.

איני יודע מה יוליד הראיון ויתכן שפרסומו יגרום לי לחרטה ופלצות על שבכלל נגררתי להגיב ("מעולם לא תצטער על ראיון שלא נתת" אמר לי פעם חבר טוב שמבין משהו בנושא תקשורת). יחד עם זאת, חשוב לי להבהיר לכם, חברי החוג, את דעתי בנושא זה כמו גם השתלשלות העניינים מבחינתי בנושא המחקר "איסכמיה". אוסיף כמו כן נקודה חשובה מבחינתי בנוגע למחקר הקודם - 'קוראג''.

המחקר "איסכמיה" הוצג בפני לפני שנה בדיוק על ידי אחד החוקרים הראשיים של המחקר, פרופ' גרג סטון מניו יורק. פרופ' סטון ביקש התייחסות והערות בנוגע לתוכן הפרוטוקול המוצע (הגרסה אז היתה מקדמית) ובהקשר לישימות גיוס החולים במרכז שלנו. לאחר שביקשתי מספר הבהרות והתייעצתי עם קולגות שלי בנידון, חשבתי שהמחקר לא יתאים לצורת העבודה של מכון הצנתורים והמערך הקרדיולוגי שלנו וזאת מהסיבות הבאות:

1. תוכנית המחקרים שלנו עמדה אז בפני עומס ניכר וחששתי שאנו עלולים להיקלע למצוקת כח אדם האמון על ריכוז המחקרים במכון. במילים אחרות, אנו נוטים להיות סלקטיביים בבחירת מחקרים באופן כללי וללא קשר למחקר הנדון.


2. צפיתי שנתקשה לגייס חולים למחקר "איסכמיה" ובעיקר חולים סימפטומטיים עם עדות לאיסכמיה משמעותית ו\או בעלת סממנים פרוגנוסטים מובהקים במיפויי הלב. לא חששתי מהעדר שיתוף הפעולה של המצנתרים במחלקתי. ההיסוס נבע דווקא מחשש לחוסר שיתוף פעולה של חלק מהרופאים והמחלקות המפנות אלינו חולים, וזאת לאחר ששוחחתי עם כמה וכמה מהם. לחשש זה יש "היסטוריה" ובסיס מוצק היות הוא מתבסס על מספר מחקרים בהם השתתפנו בעבר והתקשינו מאוד לגייס חולים מופנים למרות השקעה של עבודה מאומצת ומשאבים רבים מצידנו.
   היות ובתוך עמי אני חי, ראיתי את התסריט האפשרי שיחזור וישנה לפיו חולה סימפטומטי עם איסכמיה נרחבת ו\או היצרות חמורה בענף כלילי ראשי יקבל המלצה לטיפול תרופתי במסגרת המחקר, ויחצה את הכביש בנוהל "ברית ערים תאומות" לעבור את הצנתור הטיפולי בבית חולים אחר. ושוב, כמו בסעיף הקודם אני יכול להעיד בעצמי כאחד שעוסק במחקר קרדיולוגי שנים רבות ש"הייתי בסיפור הזה" עם כמה וכמה מטופלים בעבר.


3. סיבה נוספת קשורה לבעיה שקיימת לדעתי במתודולוגיה של המחקר הנדון כמו גם זו של המחקר הקודם 'קוראג'', המהווה מכשלה ומשפיעה באופן מכריע על תוצאותיו. יש לי קושי עקרוני להסכים עם מסקנותיו של מחקר המאפשר "חציית קוים" (cross over) מזרוע "שמרנית" לעבר "טיפול בצנתר" כל אימת שחל כשל באסטרטגית הטיפול ה"שמרני", זאת מבלי להכליל את "חציית הקווים" כנקודת קצה (end point) משמעותית במחקר. במילים אחרות, לעניות דעתי, חולה הסובל ממחלה קורונית סימפטומטית שלגביו הוחלט על טיפול שמרני אולם במהלך המעקב הוחמר מצבו מאוד והוא נזקק לצנתור טיפולי או לניתוח - הרי ש"חציית הקווים" מהווה כישלון של הטיפול השמרני. תופעה שכזו נצפתה בכ-40% מחולי הזרוע השמרנית, הן במחקר ה'קוראג'' והן במחקר הסכרת "בארי 2D". למרות זאת, היא לא נחשבה כ"נקודת קצה" הפועלת לרעת הטיפול התרופתי. מסיבה זו אני סבור שהמחקרים הנדונים עושים עוול, אולי אף במכוון, עם זרוע הטיפול בצנתר. במילים אחרות, אני חש "שיש כאן אג'נדה" (כמאמרו של השופט אהרון ברק לפני מספר שנים ובעניין אחר).

אסייג את האמור ואדגיש כי לדעתי מדובר במחקר לגיטימי העומד בסטנדרטים אתיים. הוא מונחה על ידי קרדיולוגים מובילי דעה ומיועד להיערך בחסות המכון האמריקאי הלאומי למניעה וטיפול במחלות לב. יחד עם זאת, עדיין חשתי שהמחקר אינו מתאים למסגרת בה אני וחברי עובדים ופועלים.

כעבור כשנה, המחקר "עשה עליה" רשמית לארץ, ותוכנו הופץ ברבים ובאמצעים שונים בקהילת הקרדיולוגים, ממש כמו מתקפת צונאמי. משום כך שוב נדרשתי להתייחס לתוכנו ומידת התאמתו למחלקתנו. ניהלתי בנושא זה התייעצות עם מנהל המערך הקרדיולוגי שלנו, פרופ' אלכס בטלר. הוא שאל לדעתי בנידון והסברתי לו את השיקולים שעמדו לנגד עיני שנה קודם לכן ובעטיים חשבתי בזמנו לדחות את הטמעת המחקר במחלקתנו. חשבתי שאותם נימוקים, פחות או יותר, תקפים גם כעת ולפיכך המלצתי שלא נהיה שותפים למחקר. פרופ' בטלר קיבל את המלצתי והסיכום היה שלא נשתתף במחקר הנדון.

עד כאן העובדות כפי שאני מודע להן.
ברור לגמרי שלכל מחלקה יש את הזכות והחובה לקבל החלטה בנידון ולגופו של עניין, כמו בנוגע למחקרים אחרים. מה שנכון למחלקתנו לא בהכרח תקף במסגרת מחלקה או יחידה אחרת ולהיפך.

יחד עם זאת, אני סבור שאת הדיונים המקצועיים בנושא זה אנו צריכים לנהל קודם כל בינינו ולא באמצעות התקשורת. הציבור נותר נבוך ומבולבל כאשר אנו "יורים זה לעבר זה מטר של חיצים וארטילריה", מטפורית כמובן. אנו מחויבים למשנה זהירות בכל הקשור למסרים העוברים לקהל המטופלים שלנו. אני לא מתכוון לצנזורה, אלא לכך שעלינו להתדיין באופן מקצועי ומתוך כבוד הדדי מבלי שדלפו החוצה מסרים בעיתיים, מגמתיים ובמידה מסוימת אף מטעים.

כפי שהסברתי, אינני סבור שמחקר ה"איסכמיה" עיסוקו בהכרח ב"צנתורים מיותרים". זה ממש לא הנושא העיקרי ואין קשר בין הביטוי המגמתי והשגוי הזה לבין מטרת המחקר. מדובר בבחינה של אסטרטגיות טיפוליות שונות. אגב, שתיהן לגיטימיות ומיושמות בפרקטיקה הקרדיולוגית מתוך שיקול ענייני הנוגע למצבו הפרטני של החולה. אם אכן יש כוונה לערוך רנדומיזציה במסגרת המחקר, זה בסדר גמור, כל עוד הרופא והמטופל מודעים למשמעויות הקליניות המלאות ומסוגלים לעמוד בדבקות במטלות המחקר. במקרה שלנו ולאחר שיקול דעת ומחשבה הגענו למסקנה שלמטופלים שלנו ולנו זה פשוט עלול לא להתאים.

אינני יודע אם הצלחתי להבהיר את דעתי בנושא זה בפני אותו עיתונאי שרק חיפש חומרים לכתבה. אך חשוב לי שבעתיים להבהיר את דעתי בפניכם, חברי החוג לקרדיולוגיה התערבותית, מפאת תפקידי ומחויבותי כלפיכם.

בברכה,

פרופ' רן קורנובסקי
יו"ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית
האיגוד הקרדיולוגי בישראל
מנהל מכון צנתורי הלב
המערך הקרדיולוגי – מרכז רפואי רבין

 

---

רשמים מכינוס ICI דצמבר 2009

בשבוע שעבר נערך בתל אביב הכינוס הקריולוגי השנתי INNOVATION IN CARDIOVASCULAR INTERVENTION (ICI). הכינוס היה רב משתתפים ונחל הצלחה גדולה. תגובות ברוח זו הביעו המשתתפים מהארץ והאורחים הרבים שהגיעו מחו"ל על מנת להשתתף בכינוס. בהזדמנות זו יש לברך את פר" חיים לוטן ופ"ר רפי ביאר, הועדה המארגנת וחברת דן כנסים על האירגון למופת של הכינוס והפיכתו להצלחה בינלאומית גדולה.

עיקר העיסוק במהלך הכינוס הוא בטכנולוגיות חדשות לאבחון וטיפול במחלות לב וכלי דם. מתברר כי ריכוז הטכנולוגיות החדשות המפותחות בישראל בתחום הקרדיולוגיה, ובמיוחד צנתורי הלב, הוא הגבוה בעולם לפי כל פרמטר מדיד - ביחס לאוכלוסייה, למספר בתי החולים, למספר הרופאים ולהשקעה בהון סיכון. חלק מהרופאים הקרדיולוגים המומחים בישראל מעורבים בצורה כלשהי ביזמות, תכנון או בייעוץ לחברות ביו-טכנולוגיות, שנועדו לשפר את ההדמיה ו/או הטיפול בחולי לב - נתון שאין לו אח ורע בעולם. הניסיון הישראלי בממשק של רפואה-יזמות ותעשיה קנה לעצמו שם דבר בעולם ורבים מהאורחים מח"ול באו ללמוד את המודל הישראלי מתוך מטרה לישמו בסביבת עבודתם.

הכינוס קיבץ אליו רופאים, מדענים ואנשי תעשייה מהארץ ומהעולם. המטרה היתה לחשוף את טובי המומחים למידע טכנולוגי-קרדיולוגי חדשני מתוצרת ישראל. בכינוס הוצגו כ-30 טכנולוגיות קרדיולוגיות חדשות על ידי חברות סטארט-אפ ישראליות, העוסקות בתחום רפואת הלב וכלי הדם.

בכינוס הוצגו, בין היתר: אמצעים להדמיית וניווט בעורקי ומסתמי הלב בתלת-ממד, טכנולוגיות חדשות לאבחון ולאפיון טרשת עורקים כלילית ואי ספיקה אנדותליאלית, אביזרים מושתלים חדשים לתמיכה בלב כושל, צנתרים מיוחדים לפתיחת חסימות כרוניות עורקים, סטנטים ובלונים חדשים לטיפול באתרי התפצלות (ביפורקציות) ובהתקפי לב, טכנולוגיות חדשות להשתלת מסתמים בצנתר, אביזרים לטיפול במחלות לב מבניות ומומים מולדים, הצגת דורות עתידיים של תומכנים בעורקי הלב כולל תומכנים נמסים ומתכלים, חיישנים זעירים המושתלים בגוף לתשדורת על מצב לבו של החולה, שיטה להנדסה גנטית של עורקים וכלי דם, טכנולוגיות לטיפול בתאי אב שנועדו להשתלה בלב, שיטות לרובוטיקה צנתורית או ניתוחית, אביזרים להגנה על פעילות המוח במהלך שבץ מוחי, ועוד.

החידושים הטכנולוגיים מסמנים כבר מספר שנים מהפך בדרך החשיבה והיישום של מקצוע הקרדיולוגיה במדינת ישראל. בנוסף לעשייה הקלינית והמחקרית, מתחיל הרופא הישראלי לחשוב כבר בשלב מוקדם בקריירה שלו כיצד ניתן לשפר את הטיפול הקיים בחולה. מצב זה גורם לציוות של גורמים יצירתיים ומדענים מתחומים שונים (מהנדסים, פיזיקאים, מומחי מחשוב, ביולוגים, רופאים, אנשי עסקים וכלכלה ומומחי רגולציה), שחוברים יחד כדי להביא טכנולוגיות חדשניות לקליניקה ולמסחור. מכלול האינטרסים של הגורמים האלה מעורב, אך התוצאה עשויה לעתים להיטיב עם החולה ועם כיס היזמים. רק בשנה האחרונה התבשרנו על ההצלחה העיסקית של חברת ההזנק "ונטור" ויש לקוות ההצלחה זו אף תנותב בהמשך לשיפור הטיפול בחולים הסובלים ממחלות מסתמי הלב. הישג עיסקי נוסף נרשם לזכותה של חברת ההזנק "מדיגייד" וגם כאן ניתן לקוות שטכנולוגית הניווט החדשנית תתורגם לטיפול טוב יותר בחולי הלב.

בישראל יש מקבץ טכנולוגי קרדיולוגי שאין דומה לו בעולם. למיטב הבנתי, מכלול גורמים אחראים לתופעה זו. בין אלה ניתן למנות יזמות ויצירתיות, יכולת אלתור והתגברות על מכשולים, תחרותיות, אינטימיות (קרי: היכולת לצוות אנשים מדיסציפלינות שונות המוצאים בקלות שפה משותפת), חוש ביקורת מפותח (דוגמה ליזם שפגשתי: "מה שאתה עושה לא שווה כלום, תן לי להראות לך מה בניתי"), מניע כלכלי חזק (רופא אמריקאי שמשתכר מיליון דולר בשנה לא זקוק למיזם כדי להתעשר), רקע צבאי טכנולוגי, מדענים ומהנדסים מעולים ועוד. במהלך הכינוס הרצה בפני הנוכחים נשיא המדינה מר שמעון פרס. לדבריו "העם היהודי ידוע בנטיותיו לחוסר שביעות רצון ומכאן המניע לחפש חדשנות כבסיס לעתיד טוב יותר".

בניגוד לעבר, המשבר הכלכלי שפקד את העולם בשנה החולפת הפך את משימת גיוס המשאבים למימון פרויקטים ביו-טכנולוגיים למורכבת וקשה הרבה יותר ביחס לעבר. נושא זה אף נדון באופן נרחב במהלך כינוס. למרות התקופה הקשה מבחינה כלכלית, קרנות הון סיכון, יזמים פרטיים וחברות בינלאומיות גדולות בתעשייה הרפואית  ממשיכות לבחון את הנעשה בישראל בעניין רב וסביר להניח שיהיו מוכנים להמשיך ולהשקיע בחברות הזנק בעלות פוטנציאל כלכלי-עיסקי ורפואי כאחד.

כינוס ה ICI היווה איפוא הזדמנות לרכוש ידע והחליף דעות עם קולגות מהארץ ומהעולם. המעורבות של קרדיולוגים ישראלים בתעשיית הביוטכנולוגיה צפויה להמשיך והתרחב. תופעת "הרופא-היזם" נעשית נפוצה יותר ויותר. עם זאת, אסור שתופעה זו תחבל בייעודו הבסיסי והראשוני של הרופא, קרי הטיפול בחולה והיחס האנושי לסבלו\ה. יש לחזור ולהדגיש את מחוייבות הזו שבעתיים דווקא בעידן הסופר-טכנולוגי אותו אנו חווים כיום וכפי שבא לידי ביטוי בכינוס ה-ICI.

---

27 לנובמבר 2009

למכובדי - חברי החוג לקרדיולוגיה התערבותית

להלן מספר עדכונים:

1. לאחרונה נשלח שאלון למנהלי יחידות הצנתורים בנוגע להשתתפות מכוני הצנתורים בסקר ACSIS-2010. מדובר בשאלון נפרד בן 3 עמודים והמילוי שלו אמור להיות פשוט ומהיר למדי. השתתפות יחידות הצנתורים ב- ACSIS עשויה לשדרג את הפרויקט ולהעשיר את הידע של כולנו בכל הנוגע לטיפול בצנתר כפי שמתקיים בפועל בארץ במהלך תסמונת כלילית חריפה. אני שמח לבשר שקיבלנו היענות טובה ממרבית מרכזי הצנתורים ברחבי המדינה וכולי תקווה שעד שהפרויקט יצא לדרך (מרץ-אפריל 2010) אכן נזכה להיענות מצד כל יחידות הצנתורים בארץ ותוך שיתוף פעולה הדוק שנרקם עם החוג לטיפול נמרץ לב והעמותה למניעת מחלות לב.


2. פרוייקט "בריאות המצנתר" יצא לדרך ובהקשר זה אני ממליץ לכם לקרוא את הבלוג המצוין של מזכיר החוג פרופ' חיים דננברג באתר. בכוונתנו להמשיך ולקדם את הנושא, לא רק בהעלאת המודעות לעניין אלא בחיבור של מסמך המלצות שיופץ ביניכם בעתיד הלא רחוק בו ננסה להגדיר את תנאי המיגון ושמירה על הבריאות החיוניים לעוסקים במקצוע צנתורי הלב במדינת ישראל. בינתיים, אנא מכם – תתמגנו מפני הקרינה כמיטב יכולתכם ואל תתפשרו בנושא זה.


3. אנו מצויים ימים ספורים טרם המועד האחרון (30 לנובמבר)  להגשת התקצירים לכינוס הקרדיולוגי הישראלי שאמור להיערך בתאריך 14-15 לאפריל 2010. כבכל שנה, במסגרת הכינוס צפויים להיערך מושבים שידונו בחידושים בקרדיולוגיה ההתערבותית במדינת ישראל ואנו מקווים שמבחר העבודות שישלחו לכנוס השנה יהיה רב ואף איכותי במיוחד. כנו כן נקווה להשתתפות ערה במושבי הכינוס הצפויים בשנה הבאה.


4. לאחרונה נוצר קשר טוב בין ועד החוג שלנו ובין חברי הועד של החוג הטורקי לקרדיולוגיה התערבותית. דווקא בימים אלו של מתיחות פוליטית בין המדינות, אנו מנסים לגבש מתווה של שיתוף פעולה מדעי במסגרת הכינוס האירופי EuroPCR2010. נעדכן אתכם בהמשך בכל הנוגע להתפתחויות בכיוון זה מתוך תקווה ששיתוף הפעולה אכן יבשיל לכדי מושב מדעי-מקצועי משותף ויתכן אף פעילויות נוספות.


5. אתר החוג שלנו שנחנך לפני פחות משלושה חדשים זוכה להצלחה רבה כפי שבא לידי ביטוי במשובים ומספר כניסות רב מאוד לאתר (הרבה מעבר לצפוי!). כפי שבודאי שמתם לב, חנכנו לאחרונה מדורים חדשים ואנו מנסים להרחיב את תחומי הפעילות והעניין במסגרת האתר. אנו רואים באתר כלי מקצועי חשוב שמיועד לכל אחד ואחת מכם ולפיכך אנו מבקשים מכם להיכנס לאתר ולהתעדכן בתכניו וכן להמשיך לשלוח לנו הערות והארות בנוגע לתוכן האתר והצעות לשיפורו.


6. אנו מתכננים לערוך מושב מדעי של החוג בחודש פברואר בירושלים. בימים אלו אנו שוקדים על התוכנית, התוכן והמיקום המדויק ובקרוב אתם צפויים לעדכון בנידון. אנא המשיכו לעקוב אחר תוכניותינו בנושא זה כמו גם בנושאים אחרים במסגרת האתר.


7.  לסיום, לכבוד חג החנוכה המתקרב אאחל לכולכם חג אורים שמח !

פרופ' רן קורנובסקי
יו"ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית
האיגוד הקרדיולוגי בישראל  

למשלוח תגובה לחצ/י כאן

---

האם אנחנו "פראיירים"?

אומרים שחלומה של כל אם עברייה הוא שצאצאיה יהיו או רופאים, או עורכי דין. האומנם שקולים אלה מול אלה?
לאחרונה נזקקתי לייעוץ משפטי בעניין אישי. במילים אחרות – מנותן שירות, הפכתי למקבל שירות. שכרתי את שרותיו של עורך דין מן השורה הראשונה, ולאחר פגישה בודדת, תיאור הבעיה שעל הפרק, סיכום תנאי ההתקשרות בינינו, חלופת מיילים ושיחת טלפון אחת – סודר העניין לשביעות רצוני. באופן צפוי, כעבור כעשרה ימים קיבלתי דרישת תשלום עבור אותו שירות. אצהיר ברייש גליי, כי על אף שהחשבון לא היה זול, אינני מלין כלל ועיקר על הצורך בתשלום מיידי, או על גובה התשלום. נהפוך הוא. הייתי מרוצה מאוד מרמת השירות ומכך שהדברים הסתדרו לשביעות רצוני ללא כאב ראש מיותר. לכן גם שילמתי מייד וללא היסוס. כמו כן, אני מאמין שצריכה להיות תמורה הולמת בעד עבודה. כפי שתראו בהמשך, מאמין אך לא בהכרח מיישם.
דרישת התשלום לוותה בספח המפרט את מרכיבי העסקה. הפירוט כלל את שכר טירחת עורך הדין, שכר טירחת המתמחה שלו (בחורה חביבה שסיימה זה עתה את הפקולטה למשפטים), תשלום עבור דיוני הצוות שנערכו בענייני, פירוט שיחות טלפון המתוזמנות ומתומחרות עד לחלקיקי הדקה, תשלום עבור שירותי משרד (צילומים, שיכפולים, סידור ותיוק, ביול, דואר וכו'), דמי מעקב ועוד סעיפים שונים כאלו ואחרים הנוגעים לענייני, עד כאן הכול כיאה וכשורה.

רצה הגורל, ובאותו שבוע בדיוק ביקר במרפאתי מר זילברשטיין (שם בדוי), "קליינט" מסוג אחר. הפציינט זילברשטיין ביקר במרפאתי לראשונה שבועיים קודם לכן, ושב באותו שבוע בו נפגשתי עם עורך הדין שלי. מר זילברשטיין הוא גבר בן 82 שחווה התלקחות של מחלת הלב ממנה הוא סבל מזה 18 שנים. אז, בגיל 64, לקה לראשונה בהתקף לב קשה ומייד לאחריו נזקק לצנתור דחוף וניתוח מעקפים. מאז ועד היום לקה בליבו מספר רב של פעמים ונזקק לשמונה צנתורים, כמו גם לניתוח מעקפים נוסף. למרות בעיית הלב הקשה ממנה סבל, הצליח מר זילברשטיין לא רק לשרוד אלא גם לתפקד לא רע ולהגיע לרמת איכות חיים טובה. זאת בעזרת מעקב רפואי ותרופות, וכן תמיכה משפחתית מרשימה של אשתו ובנותיו המסורות.
כל זאת עד לאחרונה, עת חלה התדרדרות במצבו, ועל כן פנה אלי לראשונה לעזרה. מר זילברשטיין הגיע מלווה באשתו ובקלסר עב כרס בו תויקו מסמכים רפואיים שונים, תיעוד בעיותיו הרפואיות החל מהיום הראשון בו לקה בליבו. הקלסר אמנם הכיל את כל המסמכים הנחוצים אך משום מה לא בסדר הכרונולוגי הנכון וגם לא על פי סוגי הבדיקות. לאחר שתשאלתי אותו בנוגע לבעיה הנוכחית ובאשר לבעיות הרקע שהביאו את האדון הנכבד עד הלום, ולאחר בדיקה גופנית מדוקדקת, נדרשתי לעבור על הקלסר עב הכרס, למיין את תוכנו ולעשות סדר באנטומיה הלא פשוטה של מר זילברשטיין.
פעולה חשובה זו נעשתה בעזרתה האדיבה של האסיסטנטית שלי (אם תרצו, השקולה ל"מתמחה" במשרדו של עורך הדין). היא שמיינה, תיעדה ואף שיכפלה את תוכנו של התיק של מנת שישמר בארכיון של הקליניקה. למען הבהרה אקדים שוב ואומר שפעולות אדמיניסטרטיביות אלו התבצעו ללא תמורה. כמו כן אציין כי כל ההליך כולו נמשך כשעה, שבתומה החלטתי כי הפציינט זקוק לצנתור. במשך רבע שעה נוספת הסברתי את ההיגיון הרפואי שבמסקנה זו, ואת הסיכונים האפשריים לעומת התועלת הצפויה. לעניות דעתי המקצועית, צנתור נוסף היה מאפשר לנו לאתר בעיה חסימתית באחר המעקפים שהושתלו לפני שנים בליבו, ולפתחו על ידי סטנט תומך.
בסיום ההסבר ולאחר קבלת הסכמה מהמטופל נקבע תור לצנתור - שבועיים אחרי תאריך הביקור הראשוני. עבור אותו ייעוץ שארך כשעה ורבע נגבה סכום מכובד, כמקובל עבור התייעצות פרטית. יחד עם זאת, על מנת לסבר את האוזן ומבלי להיכנס לפרטים מיותרים, אומר שהנ"ל שווה ערך לחמישית מהסכום אותו שילמתי לעורך הדין.
למחרת בבוקר, התקשרה גברת זילברשטיין למזכירתי וביקשה ממנה לחזור על הפרטים הלוגיסטיים הכרוכים בצנתור עצמו. בשיחה, עברה מזכירתי על כל הפרטים שנידונו עם הזוג זילברשטיין יום קודם, וכן ריכזה עבורה את הפרוצדורה האדמיניסטרטיבית מול חברת הביטוח. השירות הנדון, יש לציין, ניתן באהבה (ובחינם) לקהל המטופלים במרפאה. מיותר לציין, אפוא, ששיחה זו, כשם שיחות רבות שהגיעו בהמשך, לא תוזמנה או תומחרה. אחר הצהריים התקבלו שתי הודעות על שיחות בסלולארי הפרטי שלי, כל אחת מבת אחרת של מר זילברשטיין. לאחר דילמה קצרה למי לחזור קודם, שכן ברור שלא אתעלם מן הפנייה, החלטתי לנקוט בגישה הכרונולוגית וחייגתי חזרה לבת שהתקשרה ראשונה. הנ"ל הציגה את עצמה וביקשה להיפגש עימי בליווי אחותה על מנת להבין טוב יותר מהם השיקולים לפיהם קבעתי שאביהם זקוק לצנתור. ניסיתי אמנם להסביר את השיקולים בטלפון, אולם היא קטעה אותי בנימוס והסבירה לי שמכורח היותה פסיכולוגית, היא מאמינה בקשר אישי ומבקשת לחוות את שפת הגוף שלי ולכן לא תסתפק אך ורק בהסבר מילולי. "אני רוצה לראות אם אתה ממצמץ", אמרה, וכך נאלצתי לקבוע עימה ועם אחותה פגישה נוספת בעניינו של האב. הפגישה, שנקבעה לשלושה ימים לאחר מכן, נערכה ללא בקשת תמורה.
בימים שחלפו אימנתי את עצמי לרווח את משך הזמן שעובר בין מצמוץ למצמוץ, על מנת שאוכל להפגין את הביטחון והסמכותיות הנדרשים בפני בנותיו של מר זילברשטיין. על אף שהפגישה עימן נעשתה במרפאתי, דמתה היא יותר לתחקור בחדר החקירות של השב"כ (בלי החלק של הלחץ הפיזי המתון) מאשר לאינטראקציה רפואית. השתיים הטיחו בפני כל כתבה שאי פעם נכתבה נגד הפרוצדורה המדוברת, ורק כאשר השבתי להן ב"לו היה זה אבא שלי, זו האופציה שבה הייתי בוחר", הן התרצו. אכן, דמגוגיה לשמה, אך לעיתים אין ברירה אלא לנקוט בטקטיקה נלוזה שכזו. לאחר השיחה הזו ציפיתי לעשרה ימים של שקט.
התבדיתי.
יום למחרת, בשתיים עשרה וחצי בלילה (מיותר לציין שכבר ישנתי עמוק), צלצל הטלפון בביתי. בני, שכבר מזמן הולך לישון בשעות בהן אני מתעורר, ענה לטלפון והעיר אותי בבהלה. המעבר מחלום "הכבש הששה עשר" לקולות סירנת האמבולנס ברקע היה חד מכדי שאבין מה באמת קרה. לקח לי כשלושים שניות (לא מתוזמנות ולא מתומחרות) להבין שמר זילברשטיין נמצא באמבולנס, בדרכו לבית החולים והוא ואשתו מנהלים ריב עם אנשי צוות הניידת הטיפול נמרץ לאיזה בית חולים יש לקחת אותו. לאחר אי אלו שכנועים, הסכימה גברת זילברשטיין לדבוק בהמלצת צוות הניידת, בעוד אני מבטיח לה שדבר ראשון על הבוקר אני יוצר קשר עם בית החולים הסמוך למקום מגוריהם בכדי להתעדכן במצבו של בעלה. ניסיתי כמובן להרגיע אותה, חרף התעקשותה, שאין זה חיוני ואף אינני מסוגל להישאר ער כל הלילה על מנת לוודא שהוא מטופל כראוי. אינני מתרשם, הודיתי בפניה, כי קיים צורך רפואי שאגיע לבית החולים על מנת לצנתר אותו באופן מיידי, קרי באמצע הלילה.
למחרת בבוקר, לא אגזים אם אומר שהתקבלו ארבעה טלפונים מהמשפחה וכן טלפון נוסף מרופא המחלקה הפנימית בה אושפז מר זילברשטיין, ובפיו בשורות לגבי מצבו. "אשתו רוצה להעביר אותו אליך לצנתור", אמר לי הרופא המתמחה בשיחה בלתי מתוזמנת (ובלתי מתומחרת). "אתה חושב שיש צורך בצנתור דחוף?", שאלתי אותו, והוא ענה בשלילה. "איננו סבורים שקיימת בעיה אקוטית", אמר לי, עניינית. "התלונות אינן ספציפיות, הא.ק.ג ללא שינוי והאנזימים תקינים". בתמורה הצעתי שיישאר מר זילברשטיין באשפוז ותחת השגחה בימים הקרובים.
לא אלאה בפרטים נוספים בכל הנוגע למצבו הרפואי במהלך האשפוז או אחריו, רק אציין כי בסופו של דבר ערכתי את הצנתור במועד המקורי (תזכורת: שבועיים מיום ביקורו הראשון במרפאה), והצנתור – תודה לאל – עבר ללא סיבוכים. אני כן מעוניין להתייחס לכך שמחיר הביקור הראשון במרפאה קוזז על ידי חברת הביטוח מעלות הצנתור, כלומר למעשה פעולת הצנתור עצמה התבצעה בתוספת תשלום זעומה, כמעט בחינם. גם ביקור שערכתי בבית החולים בבוקר שלמחרת הצנתור, פגישה עם הסייעת שלי והנחיות טרם שחרור, ביקורת מרפאה כעבור כחודש ימים וטלפונים נוספים למרפאה במהלך אותו חודש נעשו כולם בלי יוצא מן הכלל ללא תמחור וללא תמורה.

אני יודע שהדברים המתוארים לעיל עשויים לעורר מחלוקת ולזמן לפתחי ביקורת. אך אני מאמין כי אין מנוס מלדון בפער התהומי שבין ההתנהלות העסקית של המשפטן, אל מול זו של הרופא. אז נכון, לקליינט כפציינט יש את הייחוד שלו, אולם הסיבה שאנו כרופאים לא גובים תשלום עבור כל ההתנהלות "מסביב" אינה מנימוקים חוקיים אלא מטעמים אתיים. כמו כן, איני מלין לרגע על הבחירה במקצוע הרפואה, אני סבור שזו פריבילגיה ושליחות עצומה ולא הייתי מתחלף עם אף בעל מקצוע אחר בעד שום הון שבעולם. יחד עם זאת קשה להימנע מהמחשבה שבמדינת ישראל מקצוע הרפואה סובל מפיחות ניכר בפן העסקי ביחס למקצועות כגון משפטים או מקצועות חופשיים אחרים, וזאת עוד כשמדובר בשוק הפרטי. ומה בנוגע לשוק הציבורי, בו רמת התמחור של עבודת הרופאים מעוררת חמלה וגיחוך? כאשר הנתונים בישראל מדברים על כך שיש עודף בעורכי דין לעומת מחסור צפוי ברופאים, ולנוכח אותו נושא בו אני מתיימר לדון במאמר זה בדיוק, עולה הצורך לשאול: מה מניע אותנו ואת האם העברייה המאחלת לבניה לעסוק במקצוע הרפואה?

למשלוח תגובה לחצ/י כאן

תגובות שהתקבלו:

1. כן, פראיירים. כך היה, וכך גם יהיה.
   ד"ר מדי מוריאל
2. כדאי לעבור לשיטת "הבילינג" המקובלת בקנדה. תוך זמן קצר לא יחסרו רופאים בארץ. שילוב הרפואה הציבורית עם מנגנון תשלום רק ישפר את רמת הרפואה בארץ. בקנדה הרופאים גובים תשלום (מכובד מאוד) עבור כל פעולה או ביקור חולה (לא מהחולה אלא מהמדינה). אחת התוצאות של שיטת הבילינג היא קולגיאליות ואתיקה רפואית שלצערי בארץ נרמסות בשל מאבקים אישיים.
   ד"ר אושרוב
   

10-5-2009

חברים נכבדים:

במהלך הכינוס הקרדיולוגי לפני שבועיים, לקחתי על עצמי את המשימה לשרת ולהנהיג את החוג לקרדיולוגיה התערבותית במסגרת האיגוד הקרדיולוגי. יחד עמי נבחר ד"ר חיים דננברג מבית החולים הדסה לשמש כמזכיר וד"ר עמית שגב מ"שיבא" ניאות בחיוב לבקשתנו לשמש כגזבר החוג.

ראשית ברצוני להודות לפר" מוריס מוסרי (היו"ר הקודם) ופר" שמואל פוקס (המזכיר היוצא) על הקדנציה המוצלחת שלהם ועל הזמן וההשקעה בקידומו של החוג במהלך השנים האחרונות.

תחום הקרדיולוגיה ההתערבותית עבר תמורות רבות ודרמטיות במהלך השנים האחרונות. תמורות אלו הכתיבו שינויים בפרקטיקה הצנתורית ועוררו לעיתים תהיות בכל הנוגע לתפקיד שממלאת הקרדיולוגיה ההתערבותית במסגרת מגוון הטיפולים המוצעים לחולי הלב. אני מאמין כמוכם, שדרך הטיפול עליה אנו אמונים יכולה לסייע רבות על מנת לשפר את בריאותם של חולי הלב ולהקל על סבלם. יחד עם זאת, האחריות המוטלת על כתפינו הינה רבה בשמירה על סטנדרטים גבוהים, הן בבחירת החולים המתאימים לביצוע פעולה בצנתר והן בשכלול טכניקות הטיפול על מנת להגיע לתוצאת בטוחות ומיטביות בטווח הקצר והארוך. בכל הנוגע לתחום העיסוק שלנו "הגשר הוא צר מאוד" וחובה עלינו לעמוד על המשמר בכל עת על מנת לא להיתפס במלכודת ה"שיגרה" ולהיות ערים וקשובים בכל עת למצוקת החולה.

החוג לקרדיולוגיה התערבותית סייע רבות בעבר וימשיך לסייע גם בעתיד לקידום התחום עליו אנו אמונים במדינת ישראל. החוג הינו זרוע של האיגוד הקרדיולוגי והינו כפוף לנוהלי האיגוד ומדיניות קברניטיו. במהלך הקדנציה שלנו ננסה לקדם נושאים רבים וחשובים הנוגעים לכל אחד ואחד מכם ולאוכלוסיית המטופלים שלכם. בכוונתנו לעסוק בקידום הפעילות הקלינית, האקדמית והמחקרית במגוון הנושאים אשר על סדר היום ובפרספקטיבת העתיד. לחוג שיתופי פעולה מסורתיים עם חוגים קרדיולוגים וכירורגים נוספים בארץ וברחבי העולם. בתחום פעילות זה ננסה להרחיב ולהעמיק את שיתופי הפעולה הללו מתוך כבוד והפריה מקצועית הדדית.

נמשיך ונהיה קשובים לפניות חברי החוג בכל בעיה שתתעורר אשר עשויה לדרוש מאיתנו משנה פעילות וסיוע. נהיה זמינים לכל פניה מצדכם ונראה בשיתוף הפעולה שלכם תנאי הכרחי להצלחתנו. אני מודע לכך שעבודת המצנתר הינה קשה ותובענית וכרוכה בסוגיות מקצועיות ספציפיות אשר עשויות לדרוש את התייחסותנו. בהקשר זה, אני מבטיח שנעשה כל מאמץ לשרת אתכם נאמנה.

בכבוד רב,
פר" רן קורנובסקי
יו"ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית

---

22.10.08

רשמים מכינוס ה-TCT2008 שנערך בוושינגטון בין 12-17/10/2008

חברים נכבדים:

כינוס ה-TCT התקיים בסימן 20 שנה לאירוע. קשה לתאר את התמורות שעבר מקצוע הצנתורים כמו גם הכינוס עצמו במהלך התקופה הנדונה. היה זה לי הכינוס ה-13 כ-Faculty member (חגגתי "בר מצווה") כך שניתנה לי גם הזדמנות לחוות את השינויים שעבר האירוע באופן אישי. הכינוס היה ברמה גבוהה ביותר. ניתן בהחלט להתרשם וללמוד על ההכנה הקפדנית ועל איכות השידורים החיים המהווים את לב ליבו של הכינוס. השנה, השידורים הועברו בטכנולוגית-high definition וקבעו למעשה רף חדש של איכות בהעברת התמונה. ניכר היה שהתוכן היה חדשני אך שקול ומרוסן ביחס לעבר וזאת בהתאם למדיניות של הקפדה על אתיקה ובטיחות החולה המטופל. הימים בהם ניתן היה להראות כמעט "כל דבר" עברו מן העולם וטוב שכך. לעניות דעתי, בכינוס הוצגו עבודות ומחקרים חשובים, חלקם בפעם הראשונה וחלקם כהרחבות של מחקרים שכבר הוצגו. החשוב מכל, למקצת מהמחקרים הללו עשויה להיות השפעה משמעותית על הדרך בה אנו מיישמים את רפואת הלב והצנתורים בשנים הקרובות. ברצוני לציין מספר תובנות שלי מהכינוס עצמו ולעמוד על המשמעויות שלהן:

1) מחלה כלילית בעורק השמאלי הראשי (Left main coronary disease) כבר איננה אינדיקציה כירורגית אבסולוטית. הדבר די ברור וניכר ממחקרים רבים שנערכו בשנים האחרונות ושיאם בעבודה הרב-מרכזית מקוריאה שפורסמה ב-NEJM בשנה האחרונה ומתוצאות מחקר ה SYNTAX. אני מעריך שבבוא היום, האינדיקציות כפי שבאות לידי ביטוי במסמכי ה-Guidelines האירופיים והאמריקאים ישתנו. ניתן רק לראות האם האינדיקציה של טיפול בצנתר במחלת העורק הכלילי הראשי רק "תעלה כיתה" או "תקפוץ כיתה" ממקומה כיום ( Class III ). להערכתי, העתיד הקרוב עשוי להיראות כדלקמן: כאשר יהיה מדובר במחלה מבודדת של העורק השמאלי הראשי באתר אוסטאלי, פרוקסימלי או מדיאלי וללא מעורבות של מחלה רב כלילית נוספת – האינדיקציה תהפוך להיות IIa Classותוך מתן עדיפות לשימוש בסטנט מצופה בתרופה בהורדת שיעורי רסטנוזיס. לנושא הסכרת לא תהיה השפעה מהותית על ההחלטה הטיפולית. במחלה של העורק השמאלי הראשי הדיסטלי וללא מעורבות רב כלילית משמעותית, ניתן יהיה להגדיר את הטיפול בצנתר כ IIb Class. כשהמחלה בעורק הכלילי הראשי מלווה במחלה רב כלילית או מחלה דו אוסטאלית ובעיקר כאשר ה Syntax score>22 הרי האינדיקציה לטיפול בצנתר תישאר Class III (כפי שהינה כיום) ומשמעותה הפניה במהירות לניתוח מעקפים. יחד עם זאת, חייבים לסייג ולזכור את הנתונים הבאים: 1) בכשני שליש (3\2) מהחולים, מחלת העורק השמאלי הראשי מערבת את הסגמנט הדיסטלי ומחייבת במרבית המקרים לטפל גם במוצא העורק השמאלי הקדמי או בשמאלי העוקף או בשניהם, 2) הלזיה הנדונה עשויה להיות מסוידת במרבית המקרים – נתון אשר מוסיף למורכות הפעולה ומגביר את הסיכויים לסיבוך במהלכה. מהנתונים הללו משתמע, שאין לצפות בעתיד הקרוב למעבר "גורף" לטיפול בצנתר במחלת העורק הראשי כי אם בחינה קפדנית של "כל מקרה לגופו" בהתאם למיקום הלזיה, מורכבותה, נוכחות מחלה כלילית נלווית בענפים נוספים, תפקוד הלב והיכולת הטכנית של המצנתר להתמודד עם המקרה. בהקשר האחרון, ישנה חשיבות קריטית בעמדה זו לאופטימיזציה של הפעולה, כולל שימוש נרחב בסונאר תוך כלילי על מנת לקבוע את הצורך ב"הכנת" הלזיה ((debulking or cutting ועל מנת להשיג אופטימיציה של הסטנט המורחב והצמדתו לדופן כלי הדם – בנושא זה מקובל כיום שאין פשרות ונדרשת הקפדה טכנית רבה בנידון. בהקשר זה, עשוי להתקיים יתרון להשתלת סטנט מצופה בתרופה מבחינת הקטנת סיכויי הרסטנוזיס. ניתן רק לדון באיזה סטנט מדובר (מספר מחקרים השוואתיים דנו בכך לאחרונה) ומהו משך הזמן שהחולה יזדקק לטיפול משולב באספירין ופלביקס (או יתכן שפרזוגרל בעתיד באם אכן יזכה לאישור FDA). בהקשר זה, ישנם הטוענים שמדובר בטיפול "לכל החיים" אך ללא ביסוס מדעי לטענה אינטואיטיבית שכזאת.

2) הטפול במחלה רב כלילית עבר אף הוא תמורות משמעותיות בשנים האחרונות. מחקרי ה-ARTS-II ובעיקר מחקר ה-Syntax לאחרונה מדגישים את היכולות לטפול במחלה רב כלילית בצנתר על סמך פרמטרים אנטומיים וכנגזרת של ה Syntax score. מדובר בשכלול של כמות ומורכבות ההצרויות לאורך העץ הכלילי. ובמילים אחרות האם המחלה הרב כלילית הינה "דיפוזית" ומורכבת או "פוקאלית" ופשוטה לטיפול בצנתר באופן יחסי. נתוני מחקר ה - Syntax ובמעקב מוגבל עד שנה בלבד, מדגישים את הצורך בביצוע סטרטיפיקציה שכזו טרם קבלת ההחלטה האם לטפל במחלה רב כלילית בניתוח או בצנתר. במחלה רב כלילית ובעיקר כאשר ה Syntax score<22 ניתן בהחלט להציע טיפול בצנתר. במחלה רב כלילית ובעיקר כאשר ה Syntax score≥33 מן הראוי להפנות את החולה לניתוח. בדרגת הביניים, יש לשקול כל מקרה לגופו בהתאם לפרמטרים אנטומיים ומטבוליים (בעיקר סוכרת) ומחלות נלוות. יש להדגיש שתקופת המעקב במחקר הנדון קצרה מדי ויתכנו תמורות לאורך הדרך. לא מן הנמנע שהאסטרטגיה הכירורגית 'תשפר עמדות' ביחס לצנתור בפרק הזמן שבין שנה עד שלוש ואף חמש שנים כך שיש עוד להמתין לתוצאות ארוכות טווח בנידון. כמו כן, אנו בפתחו של עידן בו ניתן כנראה להשיג תוצאות משופרות תוך שימוש בתומכנים מצופים מ 'דור שני' כך שלא מן הנמנע שבעתיד נדרש למחקרים השוואתיים נוספים תוך שימוש באביזרים המתקדמים הללו ביחס לתוצאות הניתוח. בכינוס הושם דגש על גישה אינטגרטיבית לפיה במקרים של דילמה טיפולית, ניתן ורצוי לבחון את תוצאת הצנתור במשותף על ידי קרדיולוג מצנתר וכירורג לב. הכימיה המקצועית בין השניים חשובה מאוד ויש לשאוף לשיתוף פעולה הדדי והגעה לקונצנזוס (כפי שהדבר התנהל לאורך מחקר ה Syntax) ולהימנע ממריבה מקצועית מול מיטת החולה. המוטו של האיגוד האירופאי כיום הינו: Together we can achieve more!

3) ועוד בנושא הטיפול במחלה רב כלילית – מחקר ה-FAME שפורסם לראשונה בכינוס היווה לדעתי את אחת העבודות הטובות והחשובות שהוצגו לאחרונה בתחום. על פי נתוני המחקר הנדון, השימוש במדד FFR להערכת המשמעות הפיזיולוגית של הצרויות כליליות במחלה רב כלילית לא רק שחוסך "עבודה", סטנטים והתערבויות מיותרות אלא התוצאות הקליניות הקצרות וארוכות הטווח (לאורך שנה) הינן טובות יותר משמעותית ביחס לגישה של טיפול "דוגמטי" בכל ההצרויות לפי התרשמות ויזואלית או QCA. ע"ס גישה טיפולית זו, יש לשקול שימוש בנתוני FFR כל אימת שנתקלים במחלה רב כלילית על מנת להעריך את המשמעות האמיתית של ההיצרות ואת הצורך בהתערבות רב כלילית. לאורך השנים, מתפרסמים מחקרים איכותיים המדגישים את חשיבות השימוש במדד FFR בחדר הצנתור אך למרות זאת השימוש הקליני באביזר הנדון הינו מוגבל למדי ברחבי העולם ואף בישראל. יש לקוות שנתוני מחקר ה-FAME אכן יתורגמו לשימוש קליני נרחב יותר ומושכל במדדים פיזיולוגים מחוץ ובתוך חדר הצנתור. כמו כן יש לקוות שעם הרחבת השימוש ירד משמעותית מחיר הצנתר המאפשר למדוד FFR כך שניתן יהיה לקזז משמעותית אף יותר את עלויות השימוש בו בחיסכון של בלונים, סטנטים, חומרי ניגוד, סיבוכי פעולות וזמן מעבדת צנתורים.

4) אנו מצויים בזמן משונה וכמעט דיכוטומי – מצד אחד התקדמות אדירה בטכניקות ותוצאות פעולות הצנתורים ומצד שני ביקורת משמעותית במדיה ובקרב קולגות על ההתנהלות הצנתורית ה"בלתי מרוסנת" כביכול וביצוע רווסקולריציות לכל דורש. ובכן, בהקשר זה יש להדגיש את הנתונים שהתקבלו מתת מחקר האיסכמיה ב-COURAGE ונדונו בהרחבה בכינוס ה-TCT. מדובר ביתרון היחסי של רווסקולריזציה צנתורית ביחס לטיפול "שמרני"- תרופתי וזאת בתנאי שמתועדת אסכמיה מיוקרדיאלית משמעותית (לפחות 10% משטח המיוקרד לפי מיפויי לב SPECT) והיכולת לגרום להפחתה משמעותית של האיסכמיה כתוצאה מרווסקולריזציה (לפחות 5% הפחתה לאחר הצנתור). המשמעות של הממצאים הללו שבחולים עם מחלה כלילית יציבה, רצוי לא רק לתעד איסכמיה מיוקרדיאלית אלא שיש צורך לכמת אותה ולבצע סטרטיפיקציה נאותה של איסכמיה מיוקרדיאלית. גישה זו עשויה להבטיח את תוצאות הטיפול בצנתור ותעמוד במבחן "risk vs. benefit" ושיפור מדדים סימפטומטים ופרוגנוסטים לאורך זמן.

5) הטיפול בצנתורי בSTEMI עובר אף הוא עדכונים לפרקים. מתוצאות מחקר HORIZONS ולאורך מעקב שנה ניתן ללמוד וליישם: 1) שימוש נרחב ב-Bivalirudin (Angiomax) המתווה בהפחתת תמותה (כללית וקרדיאלית) בטווח 30 יום ושנה והפחתת דימומים ביחס לתשלובת של הפרין ונוגדי טסיות-IIb/IIIa. דימום משמעותי סביב הפרוצדורה מהווה מדד לתחלואה ותמותה לאחר מכן ויש לעשות כל מאמץ על מנת למנוע אותו. להערכתי השימוש ב- Bivalirudin עשוי "לעלות כיתה" בהנחיות הבאות לטיפול פרמקולוגי-צנתורי ב-STEMI ויתכן אף לרמה של Class I. מדובר על שאלה של תזמון – מועד פרסום ההנחיות המעודכנות ביחס לזמן פרסום המחקר – נחייה ונראה. 2) ניתן בהחלט לשקול שימוש בDES לצורך הורדה עתידית של רסטנוזיס – בהקשר הנדון יש להערכתי להמתין לתוצאות ארוכות טווח וכן בחינת הנושא במדדי עלות לעומת תועלת. מהמחקרים שפורסמו עד כה מסתמן שאין חשש להגברת אירועים קרדיאלים חריגים בחולי אוטם שטופלו בסטנטים מצופי תרופה.

6) בכינוס הוצגו תוצאות לפיהן ניכר שיפור מרשים בתוצאות פעולת החלפת המסתם האורטלי בצנתר (Percutaneous AVR). מרכזים רבים ברחבי העולם התגברו של שלב הלימוד ההתחלתי ושיפורים טכנולוגים ובחירת חולים קפדנית מאפשרים כיום לבצע את הפעולה בביטחון רב ותוצאות משופרות לאורך זמן של שנה עד שנתיים. בין אם מדובר בהשתלת המסתם בטכניקה כזו או אחרת הרי מדובר במהפכה רפואית –טכנולוגית של ממש. להערכתי, בטווח של 7 עד 10 שנים קדימה יתאפשר לטפל בהיצרות המסתם האורטלי בצנתר בקבוצה נרחבת של חולים זאת בתנאי שהנתונים הקליניים שיתקבלו מהמחקים הנערכים כיום יתמכו בגישה שכזו.

7) הנתונים שהתקבלו ממחקרים בהם נעשתה סגירתPFO בצנתר אינם תומכים בגישה נרחבת שכזו במניעת כאב ראש מיגרנותי או בנוגע למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוחי. למיטב הבנתי ומתוך התרשמותי מהמצגות בנושא זה בכינוס, נדרשים נתונים נוספים של מנת לגבש אסטרטגיה טיפולית נרחבת יותר ב-PFO ולכן הגישה הצנתורית המקובלת כיום צריכה להיות סלקטיבית ומוגבלת לכל אינדיקציה באשר היא.

לסיכום: כינוס ה-TCT היה מעניין ומאלף. מדובר בחוויה מקצועית וחברתית טוטאלית שכן בהזדמנות זו אתה פוגש חברים למקצוע מהארץ ומכל העולם. כעת, יש לחזור לעבודה בבתי החולים על מנת ליישם את הנלמד בכינוס שהרי טובת החולים קודמת לכל ולשם זאת הרחקנו על לבירת ארצות הברית. אגב ובהקשר זה, בשנה הבאה אנו צפויים להרחיק אף יותר (לסאן פרנסיסקו) על מנת לחוות חוויה דומה.

הדברים המובאים בכתוב מהווים את רשמי האישיים ואין בכך לשקף מדיניות של גוף מקצועי רשמי כל שהוא אליו אני משתייך בארץ או בעולם.

בברכת חג שמח
פר" רן קורנובסקי
מנהל מכון הצנתורים
המרכז הרפואי רבין

 

מידע לקהל  |  אתר האיגוד  |  ועד החוג  |  יעדי החוג  |  חברות תומכות  |  חברים בלבד  |  קישורים  |  סקירות  |  מסמכי עמדה  |  הצגות מקרה  |  תעוד ארועים קודמים  |  כנסים וארועים  | צנתורים והדמיות נבחרות  |  שאלוני בזק