בלוג החוג

ד"ר עמית שגב, גיזבר החוג
Amit.Segev@sheba.health.gov.il
למשלוח תגובה לחצ/י כאן   

חברי החוג לקרדיולוגיה התערבותית,
כידוע לכם סקר ה ACSIS מתקיים במתכונתו הנוכחית החל משנת 2000 בניצוחו וביוזמתו של פרופ' שלמה בכר. השנה (2010) בוצע הסקר בחודשים מרץ-אפריל ולראשונה הרים החוג לקרדיולוגיה התערבותית את הכפפה (כפי שהוגשה לו ע"י פרופ' בכר לפני כשנתיים) וביצע סקר מקביל ומשלים של כל הפרוצדורות האבחנתיות והטיפוליות של החולים שאושפזו עם תסמונת כלילית חדה במכוני הלב ובמח' הפנימיות – ACSIS-PCI. שיתוף הפעולה של יחידות הצנתורים היה יוצא מן הכלל ומושלם.

הסקר כלל הפעם 2193 חולים. ב 1891 חולים (86.1%) נעשתה פרוצדורה אבחנתית וב 1436חולים (65.5%) פרוצדורה טיפולית – PCI. מס' נתונים מעניינים עלו מהסקר הנוכחי. ראשית, בקרב חולים עם STEMI איננו מצליחים לשפר את הזמן מהתחלת כאבים עד הגעה לחדר מיון או טיפול ע"י צוות נט"ן. הזמן עומד ללא שינוי מזה מס' שנים על כ 180 דקות. עלינו לחפש דרכים לשפר את המסר לציבור בעניין זה. שנית, גם לאחר הגעת החולה לחדר מיון הזמן עד PCI עומד בממוצע על 91 דקות שזהו בדיוק הזמן הכתוב בהנחיות הקליניות כסף לביצוע PRIMARY PCI (זמן חציון 68 דקות). איננו יכולים להרשות לעצמנו להיות על הסף וגם בתחום זה עלינו להשתפר ולמצוא דרכים כיצד לשנע את החולה במהירות לחדר הצנתורים – TRIAGE ואבחנה מוקדמת בחדר המיון, הגעה ישירה ע"י הנט"ן ועוד...(להזכיר שרק 30% מהחולים מגיעים עם נט"ן למיון).

סקר ACSIS PCI העלה מס' נתונים נוספים – אנו יכולים להתגאות באימוץ הגישה הרדיאלית בכ 30% מהחולים, שימוש בקטטר אספירציה ב STEMI בכמחצית מהחולים והשגת MBG גבוה בתום הפעולה בלמעלה מ 95% מהחולים. שיעור השימוש בתומכים משחררי תרופה בקרב חולים עם STEMI עומד על 23% ו בשאר החולים על כ 40%. שיעור הסיבוכים הפרוצדוראליים נמצא שואף לאפס. שיעור החולים בהם מיושמת ההנחיה למתן מקדים של סטאטינים במינון גבוה בקרב חולים עם NSTEMI אף הוא מעודד ועומד על 37%!!

לבסוף, התוצאות הקליניות: תמותה ב 30 יום בקרב חולים שעברו PCI של 2.2% ושיעור MACE של 5.7%. פרופ' קורנובסקי הראה בהרצאתו ביום ACSIS כמה דומים נתונים אלו לנתוני מחקר ה CURRENT OASIS-7 בו שיעור תמותה ב 30 יום היה 2% ו MACE 4.7% - ולהזכירכם מדובר פה במחקר קליני לעומת REGISTRY של ALL COMERS בו צפוי שיעור MACE גבוה הרבה יותר. אפשר לטפוח על השכם – אין ספק כי אנו עושים בהחלט עבודה טובה שעומדת גאה בפני כל השוואה עם נתונים מכל רחבי העולם המערבי!

בשם ועד החוג לקרדיולוגיה התערבותית אני מעוניין שוב להודות לכל הצוותים של יחידות הצנתורים בכל בתי החולים – על המסירות והדיוק במילוי הטפסים ומקווה כי סקר חלוצי זה יהווה פתח לשיתוף פעולה נוסף עתידי בין בתי החולים בארץ.

לסיום ובנימה אישית, ברצוני להודות לחברי האיגוד על תמיכתכם במינויי כמזכיר האיגוד הקרדיולוגי. לפיכך אני נאלץ לעזוב את וועד החוג החל מ 5/2011. אני מודה לפרופ' קורנובסקי ולפרופ' דננברג על הפעילות המבורכת והמשותפת ובטוחני כי ימשיכו להוביל את החוג לשיאים חדשים. אני מבטיח לתרום מכל מרצי ויכולתי לקידום האיגוד הקרדיולוגי בישראל.

שלכם,

עמית שגב       

רשמים מכנס ה CTO SUMMIT בניו יורק – פברואר 2010

כנס ה CTO SUMMIT נערך בפעם השביעית בניו יורק וכלל הפעם כ 500 משתתפים. הוצגו סה"כ 9 מקרים חיים – 5 בגישה רטרוגראדית ו 4 בגישה אנטגראדית. להפתעתי כולם הסתיימו בהצלחה יתרה! תחשבו לעצמיכם כי כל המבצעים מקורם מארץ השמש העולה, אז לא כך! 3 מקרים בוצעו ע"י מצנתרים יפנים, 5 ע"י אמריקאים ו 1 ע"י מצנתר מגרמניה. ב 2 מקרים נגרמו סיבוכים קלים – דיסקציה של שורש האאורטה (שדרך אגב, לא הפריעה להם להמשיך בפעולה) ופרפורציה שלא גררה טמפונדה.

מבחינת החומר התיאורטי שהוצג בכינוס – הושם דגש על המאמר שפורסם ב JACC CARIOVASCULAR INTERVENTIONS בנובמבר 2009 בו נבדקו חולים העוברים PRIMARY PCI בהם נמצאה מחלה רב כלית. החוקרים מצאו כי אך ורק קיומה של חסימה כרונית מלאה (ולא מחלה רב כלית ללא חסימה מלאה) הינה גורם פרוגנוסטי גרוע: פי 3 תמותה ב 30 יום ופי 3.6 התדרדרות נוספת במקטע הפליטה לאחר שנה.

מבחינה טכנית, הוצג שימוש נרחב במיקרו קטטר חדש של חברת ASAHI בשם CORSAIR – יחודו בפרופיל הנמוך ובמבנה ההידרופילי – משמש בעיקר לגישה רטרוגראדית. מבחינת תילים ייעודיים – השימוש הנרחב ביותר כתיל ראשון נעשה ב FIELDER XT או X-TREME ולאחר מכן בחירת התילים מאד וריאבילית בין המצנתרים השונים. הוצג שימוש במכשיר של חברת BRIDGPOINT בשם STINGRAY BALLOON המשמש לחזרה ל LUMEN לאחר מעבר של החסימה ב FALSE LUMEN.

השימוש בתומכים משחררי תרופה נעשה בכל המקרים שהוצגו.

מבחינת טכנולוגיות חדשות: מדהים לציין כי לא נכנסה כל טכנולוגיה משמעותית חדשה לתחום של CTO בשנים האחרונות מלבד כמובן תילים חדשים ומיקרו-קטטרים חדשים, רובם של חברת ASAHI היפנית. זאת למרות שהוצגו במהלך השנים עשרות הצעות לטכנולוגיות חדשות, מספר רב של חברות עלו וירדו בתחום הזה או פנו בבושת פנים לתחום הפריפרי. היפנים מציגים 96% הצלחה בשימוש בטכניקות שלהם, חברינו האירופאים מציגים ב REGISTRY שלהם 80% הצלחה ואני שואל עצמי – האם טכנולוגיה חדשה יכולה להתחרות במספרים אלו? האם היא צריכה? האם המטרה של טכנולוגיה חדשה בתחום זה צריכה להיות שיפור אחוזי ההצלחה? התשובה שלי היא לא! המטרה צריכה להיות לפשט הפעולה ובעיקר לקצר את זמנה, גם במחיר של שיעורי הצלחה נמוכים יותר. רוב המרכזים בעולם ובוודאי שבארץ לא יכולים להרשות לעצמם פעולה של 2-3 שעות עם כמות קרינה בלתי מתקבלת על הדעת.

ובכל זאת, חברי היקר בראדלי שטראוס מטורונטו הציג לראשונה את 2 המקרים הראשונים (המוצלחים!) בו הוזרק מקומית קולגנאז (אנזים המפרק קולגן) – מייצג גישה ייחודית "ביולוגית" לעומת הניסיונות המכאניים המוכרים, אני ייצגתי את חברת OVALUM הישראלית והצגתי את הניסיון הראשון בשימוש ב CITOP בחולים עם חסימות קורונריות ופריפריות וכן הוצגו תוצאות מבטיחות בשימוש ב CROSSER  המבצע אבלציה באמצעות אנרגיית אולטראסאונד. 

לסיכום, למרות הכינוס הכביכול מוצלח, מבחינתי תחום ה CTO יישאר עדיין קונטרוברסיאלי. אינני חושב כי במרבית החולים קיימת אינדיקציה לביצוע פעולות מסובכות כגון פתיחה רטרוגראדית או גרימת דיסקציה ארוכה במתכוון. אבל, בהחלט ניתן ללמוד ולהשתפר בגישה האנטגראדית, להכיר התילים, המיקרו-קטטרים ולשפר את אחוזי ההצלחה שלנו.

ד"ר עמית שגב            

תגובות שהתקבלו:

1. זה מספר שנים מנסים לבנות תוכנית מסודרת לתת-מומחיות: קרדיולוגיה פולשנית, אך בגלל "אינטרסים אישיים" הדבר לא עלה ונשאר במישור של כוונות טובות במפגשים עקרים. בהחלט מסכים ונרתם למאמץ. אלברטו הנדלר
   

חברי החוג היקרים,
ראשית ברצוני לאחל לכולכם שנה טובה וחג סוכות שמח.

ברצוני להפנות את תשומת לבכם לעניין תפקידנו בהכשרת דור העתיד של המצנתרים במדינת ישראל. האם מדינת ישראל יכולה ומסוגלת לבנות תוכניות הכשרה מקומיות או שההכשרה של קרדיולוג התערבותי חייבת להיערך אך ורק בחו"ל? בזמן שהותי בפלושיפ בטורונטו נוכחתי כי תוכנית ההתמחות בקרדיולוגיה בקנדה שונה בתכלית. מתוך 3 השנים של ההתמחות שנתיים מהוות "הכשרה בסיסית" בכל תחומי הקרדיולוגיה הכללית ואילו השנה השלישית מוקדשת לתת המקצוע אותו בחר המתמחה. במידה ובחר צנתורים, המתמחה מקבל הכשרה בכל טכניקות הצנתור האבחנתי ובעצם בתום שנה זו הינו מצנתר אבחנתי מוכשר, מיומן ועצמאי. בנקודת מוצא זו המתמחה מתחיל את תקופת הפלושיפ בקרדיולוגיה התערבותית. אין לי צורך לספר לכם כי זו לא נקודת המוצא של המתמחה הישראלי המגיע לפלושיפ בחו"ל.

בכבוד רב ובברכת שנה טובה

ד"ר עמית שגב
גזבר החוג

למשלוח תגובה לחצ/י כאן   

תגובות שהתקבלו:

1. Amit –  my impressions from Canada are different from yours. The Canadians, although get some basic knowledge in diagnostic angiograms in their residency there are much less capable in doing those procedures (not to mention PCI) when they start their fellowship in interventional cardiology. You probably know that most of the interventional cardiology fellows in Canada are international and not Canadians. And most of them come prepared much better than the Canadians fellows. Most of the interventional cardiologist (me included) who come for a fellowship in Canada – comes with extensive previous experience. Before I went to do a clinical fellowship in Toronto I did an extensive 15 month of over 1500 angiograms at Rambam medical centre and 400 PCI. So sending someone from Israel without experience certainly was a mistake.  We should reserve only few (1-3) places that will give such a “bridging fellowship experience” in Israel. It looks like your centre already decided not to have suc  a program in your hospital which go along with a decision to allow only few centres to train fellows before a formal fellowship is taken in the US or Canada.
   Dr Osherov Azriel – Uzi
2. עמית, "שאפו" על העלאת הנושא החשוב לתודעת החוג ולדיון בקרב החברים...בהחלט מדובר באתגר המשותף לכולנו !...רן קורנובסקי
3. נשמע מאוד הגיוני, וכדאי לציין שבמסגרת השימוש בסימולציות וכד' אפשר גם לשקול שימוש באי-לרנינג, כלומר לנצל את אתר החוג להעברת הדרכות מצולמות עם הדמיות, ולאפשר למתלמדים לפתור שאלות בוחן ומקרים, כחלק כמובן בלבד מתהליך הלימוד המלא שודאי כולל גם חלק מעשי.
   בעז גנזבורג, אי-מד