בלוג החוג
ד"ר
עמית שגב, גיזבר החוגAmit.Segev@sheba.health.gov.il
למשלוח תגובה לחצ/י כאן
רשמים מכנס ה CTO SUMMIT בניו יורק – פברואר 2010
כנס ה CTO SUMMIT נערך בפעם השביעית בניו יורק וכלל הפעם כ 500 משתתפים. הוצגו סה"כ 9 מקרים חיים – 5 בגישה רטרוגראדית ו 4 בגישה אנטגראדית. להפתעתי כולם הסתיימו בהצלחה יתרה! תחשבו לעצמיכם כי כל המבצעים מקורם מארץ השמש העולה, אז לא כך! 3 מקרים בוצעו ע"י מצנתרים יפנים, 5 ע"י אמריקאים ו 1 ע"י מצנתר מגרמניה. ב 2 מקרים נגרמו סיבוכים קלים – דיסקציה של שורש האאורטה (שדרך אגב, לא הפריעה להם להמשיך בפעולה) ופרפורציה שלא גררה טמפונדה.
מבחינת החומר התיאורטי שהוצג בכינוס – הושם דגש על המאמר שפורסם ב JACC CARIOVASCULAR INTERVENTIONS בנובמבר 2009 בו נבדקו חולים העוברים PRIMARY PCI בהם נמצאה מחלה רב כלית. החוקרים מצאו כי אך ורק קיומה של חסימה כרונית מלאה (ולא מחלה רב כלית ללא חסימה מלאה) הינה גורם פרוגנוסטי גרוע: פי 3 תמותה ב 30 יום ופי 3.6 התדרדרות נוספת במקטע הפליטה לאחר שנה.
מבחינה טכנית, הוצג שימוש נרחב במיקרו קטטר חדש של חברת ASAHI בשם CORSAIR – יחודו בפרופיל הנמוך ובמבנה ההידרופילי – משמש בעיקר לגישה רטרוגראדית. מבחינת תילים ייעודיים – השימוש הנרחב ביותר כתיל ראשון נעשה ב FIELDER XT או X-TREME ולאחר מכן בחירת התילים מאד וריאבילית בין המצנתרים השונים. הוצג שימוש במכשיר של חברת BRIDGPOINT בשם STINGRAY BALLOON המשמש לחזרה ל LUMEN לאחר מעבר של החסימה ב FALSE LUMEN.
השימוש בתומכים משחררי תרופה נעשה בכל המקרים שהוצגו.
מבחינת טכנולוגיות חדשות: מדהים לציין כי לא נכנסה כל טכנולוגיה משמעותית חדשה לתחום של CTO בשנים האחרונות מלבד כמובן תילים חדשים ומיקרו-קטטרים חדשים, רובם של חברת ASAHI היפנית. זאת למרות שהוצגו במהלך השנים עשרות הצעות לטכנולוגיות חדשות, מספר רב של חברות עלו וירדו בתחום הזה או פנו בבושת פנים לתחום הפריפרי. היפנים מציגים 96% הצלחה בשימוש בטכניקות שלהם, חברינו האירופאים מציגים ב REGISTRY שלהם 80% הצלחה ואני שואל עצמי – האם טכנולוגיה חדשה יכולה להתחרות במספרים אלו? האם היא צריכה? האם המטרה של טכנולוגיה חדשה בתחום זה צריכה להיות שיפור אחוזי ההצלחה? התשובה שלי היא לא! המטרה צריכה להיות לפשט הפעולה ובעיקר לקצר את זמנה, גם במחיר של שיעורי הצלחה נמוכים יותר. רוב המרכזים בעולם ובוודאי שבארץ לא יכולים להרשות לעצמם פעולה של 2-3 שעות עם כמות קרינה בלתי מתקבלת על הדעת.
ובכל זאת, חברי היקר בראדלי שטראוס מטורונטו הציג לראשונה את 2 המקרים הראשונים (המוצלחים!) בו הוזרק מקומית קולגנאז (אנזים המפרק קולגן) – מייצג גישה ייחודית "ביולוגית" לעומת הניסיונות המכאניים המוכרים, אני ייצגתי את חברת OVALUM הישראלית והצגתי את הניסיון הראשון בשימוש ב CITOP בחולים עם חסימות קורונריות ופריפריות וכן הוצגו תוצאות מבטיחות בשימוש ב CROSSER המבצע אבלציה באמצעות אנרגיית אולטראסאונד.
לסיכום, למרות הכינוס הכביכול מוצלח, מבחינתי תחום ה CTO יישאר עדיין קונטרוברסיאלי. אינני חושב כי במרבית החולים קיימת אינדיקציה לביצוע פעולות מסובכות כגון פתיחה רטרוגראדית או גרימת דיסקציה ארוכה במתכוון. אבל, בהחלט ניתן ללמוד ולהשתפר בגישה האנטגראדית, להכיר התילים, המיקרו-קטטרים ולשפר את אחוזי ההצלחה שלנו.
ד"ר עמית שגב
תגובות שהתקבלו:
- זה מספר שנים מנסים לבנות תוכנית מסודרת לתת-מומחיות: קרדיולוגיה פולשנית,
אך בגלל "אינטרסים אישיים" הדבר לא עלה ונשאר במישור של כוונות טובות
במפגשים עקרים. בהחלט מסכים ונרתם למאמץ. אלברטו הנדלר
חברי החוג היקרים,
ראשית ברצוני לאחל לכולכם שנה טובה וחג סוכות
שמח.
ברצוני להפנות את תשומת לבכם לעניין תפקידנו בהכשרת דור העתיד של המצנתרים במדינת ישראל. האם מדינת ישראל יכולה ומסוגלת לבנות תוכניות הכשרה מקומיות או שההכשרה של קרדיולוג התערבותי חייבת להיערך אך ורק בחו"ל? בזמן שהותי בפלושיפ בטורונטו נוכחתי כי תוכנית ההתמחות בקרדיולוגיה בקנדה שונה בתכלית. מתוך 3 השנים של ההתמחות שנתיים מהוות "הכשרה בסיסית" בכל תחומי הקרדיולוגיה הכללית ואילו השנה השלישית מוקדשת לתת המקצוע אותו בחר המתמחה. במידה ובחר צנתורים, המתמחה מקבל הכשרה בכל טכניקות הצנתור האבחנתי ובעצם בתום שנה זו הינו מצנתר אבחנתי מוכשר, מיומן ועצמאי. בנקודת מוצא זו המתמחה מתחיל את תקופת הפלושיפ בקרדיולוגיה התערבותית. אין לי צורך לספר לכם כי זו לא נקודת המוצא של המתמחה הישראלי המגיע לפלושיפ בחו"ל.
לפני כשנתיים לאחר שמתמחה מהמרכז הרפואי שלי החל את הפלושיפ שלו בטורונטו בתמיכתי ובהמלצתי, קיבלתי אימייל מתלונן (אימייל שהופנה אז גם ליו"ר האיגוד הקרדיולוגי- בזיל לואיס) מראש התוכנית הקנדית, כי המתמחים הישראליים מגיעים לא מוכנים ולא בקיאים בפרוצדורות אבחנתיות בסיסיות.אני מבין כי יהיה זה בלתי אפשרי לשנות את תוכנית ההתמחות המקומית לתוכנית בסגנון קנדה, אך עלינו להירתם ולבנות תוכנית קצרה, בכל מרכז ומרכז עבור מתמחים המביעים את רצונם להיות קרדיולוגים פולשניים. ידוע לי גם כי מרכזים מסוימים ניסו להרים הכפפה כגון מרכז רפואי רמב"ם ואחרים ונשמח לשמוע מניסיונם.
הטכנולוגיה החדשה עם מכשירי הסימולציה המודרניים יכולים לעזור לנו מאד בבניית תוכניות הכשרה מסודרות.
מעבר לכך, במידה ויתהוו כאן תוכניות הכשרה מקומיות, הדבר יגרור פנייה של מתמחים מארצות אירופה ואחרות להגיע לכאן לצורך התמחות, מה שיעלה את קרנה של הקרדיולוגיה הישראלית!
בנוסף, יש לזכור, ביצוע צנתור, או אפילו פעולה כירורגית מורכבת יותר כמו ניתוח לב ע"י מתמחה בהשגחתו של רופא בכיר אינה נופלת בתוצאותיה מביצוע הפעולה ע"י רופא בכיר בלבד. הדבר אף מעוגן מחקרית במרכז רפואי גדול בהליפקס שבקנדה.
הייתי שמח מאד לשמוע את דעתכם בעניין זה.
בכבוד רב ובברכת
שנה טובה
ד"ר עמית שגב
גזבר החוג
תגובות שהתקבלו:
- עמית, "שאפו" על העלאת הנושא החשוב לתודעת החוג ולדיון בקרב החברים...בהחלט מדובר באתגר המשותף לכולנו !...רן קורנובסקי
- נשמע מאוד הגיוני, וכדאי לציין שבמסגרת השימוש בסימולציות וכד' אפשר גם לשקול
שימוש באי-לרנינג, כלומר לנצל את אתר החוג להעברת הדרכות מצולמות עם הדמיות,
ולאפשר למתלמדים לפתור שאלות בוחן ומקרים, כחלק כמובן בלבד מתהליך הלימוד המלא
שודאי כולל גם חלק מעשי.
בעז גנזבורג, אי-מד