עדכונים בתרומבו-קרדיולוגיה
אישור פרזוגרל בסל התרופות לחולים אשר עברו סטנט טרומבוזיס.
מאת ד"ר אלי לב
בשקט יחסי נכללה התרופה פרזוגרל (שם מסחרי – EFFIENT )
בסל שרותי בריאות – 2010 , בהתוויה של "מניעת אירועים תרומבואמבוליים
בחולים שפיתחו סטנט טרומבוזיס בטיפול בקלופידוגרל בתוך שנה מהצנתור".
היקף החולים הצפוי הוא 400 לשנה. אמנם ההתוויה צרה יחסית (אירוע של סטנט
טרומבוזיס תחת טיפול בפלביקס), אולם זוהי התחלה חשובה ביותר וכן חלון הזדמנויות.
צריך לזכור שגם השימוש בפלביקס הוכנס בהדרגה לסל התרופות, עם התוויות ומשך
טיפול שהתרחבו בהדרגה. פרזוגרל מהווה "קפיצת מדרגה" משמעותית
בהשוואה לפלביקס ותוכננה למעשה לענות על החסרונות העיקריים של פלביקס –
ואריביליות ניכרת בתגובה לתרופה שנובעת בעיקר ממטבוליזם מורכב בכבד, והתחלת
פעולה מאוחרת יחסית (2-6 שעות,
בתלות במינון העמסה). אמנם גם פרזוגרל שייכת למשפחת ה - THIENOPYRIDINES וגם
היא בעצם PRO-DRUG,
אך המטבוליזם שלה בכבד פשוט יותר (שלב אחד), ולכן מושפע פחות מאינטראקציות
בין-תרופתיות, ועל פי המידע שהצטבר עד כה איננו מושפע מפולימורפיזמים באנזימים
של ציטוכרום 450P
(בניגוד לפלביקס). לנוכח זאת, התגובה לפרזוגרל (מבחינת עיכוב טסיות) יותר
צפויה ועם הרבה פחות ואריביליות בהשוואה לתגובה לפלביקס. בנוסף לכך, השפעת
התרופה מהירה יותר - עיכוב טסיות נצפה כבר 15-30 דקות לאחר מתן מנת העמסה
(של 60 מ"ג), ועיכוב מירבי מושג לאחר 2-3 שעות. באופן מעשי טיפול בפרזוגרל
מוביל לעיכוב טסיות מהיר יותר, אפקטיבי יותר (במינונים שנבדקו) ויציב יותר
בהשוואה לפלביקס . בנוסף, מרבית החולים אשר "עמידים" לפלביקס,
מגיבים היטב לפרזוגרל. כל היתרונות הפרמקודינמיים הללו תורגמו ליתרון קליני
משמעותי ביותר במחקר ה – TRITON אשר
בחן חולי ACS והראה
ירידה משמעותית ב – ENDPOINT PRIMARY (תמותה, MI, STROKE)
עם טפול בפרזוגרל בהשוואה לפלביקס. בנוסף ניצפתה ירידה בשיעור סטנט טרומבוזיס
עם טיפול בפרזוגרל, אך כל זאת במחיר של עלייה בסיבוכי דמם בעיקר במספר קבוצות
סיכון (קשישים, חולים עם משקל נמוך וחולים אם ארוע מוחי בעברם).
עם הצטברות נסיון השימוש בתרופה בארה"ב ובאירופה (שם עולה השימוש בפרזוגרל
בהדרגה), ועל סמך המידע ממחקר ה – TRITON,
ניתן יהיה להערכתי להגיע לסוג של "רפואה מותאמת אישית" (מונח
מאוד פופולרי בימינו). כלומר לתת פרזוגרל בעדיפות לחולי ACS עם
סיכון גבוה לארועים טרומבו-אמבוליים (למשל חולי סכרת, חולים עם STEMI –
ביחוד עם מאסה טרומבוטית גבוהה בצנתור, וכ"ו), אשר לא משתייכים לאחת
מקבוצות הסיכון לדימומים. בדרך זו ניתן יהיה לדעתי להרחיב בהדרגה את ההתוויה
לשימוש בפרזוגרל, על כל יתרונותיה, מעבר להתוויה הצרה כעת שאושרה בסל, תוך
התחשבות כמובן בשיקולי עלות. חשוב עוד להזכיר בהקשר זה את טיקגרלור, (תרופה
מעכבת טסיות - רצפטור P2Y12 -שנבדקה
במחקר ה –PLATO)
אשר גם לה יתרונות ברורים פרמקודינמיים וקליניים על פני פלביקס, אך היא
בשלבים רגולטוריים מוקדמים יותר מפרזוגרל (טרם אושרה ע"י FDA למשל).
ריבוי האופציות הפוטנציאליות למעכבי טסיות יכול בהחלט לבלבל, אך גם נותן
הזדמנות לאופטימיזציה של טיפול אנטי-טסייתי בחולה הספציפי. בכל המקרה, הכנסת
פרזוגרל לסל התרופות היא ללא ספק צעד גדול קדימה.