עדכונים בתרומבו-קרדיולוגיה
אישור פרזוגרל לטיפול בחולי STEMI בסל הבריאות 2011
מאת ד"ר אלי לב
בשבוע שעבר הוחלט להכליל בסל הבריאות את התרופה פרזוגרל (EFFIENT ) לטיפול בחולים עם STEMI.
למעשה מדובר בהרחבת האינדיקציה לטיפול בפרזוגרל, שכן בשנה שעברה התרופה אושרה באינדיקציה צרה של חולים אשר מפתחים סטנט טרומבוזיס תחת טיפול בקלופידוגרל (פלביקס).
אישור התרופה לטיפול בחולים עם STEMI חריף הוא ללא ספק בשורה טובה וחשובה, היות והדבר מאפשר טיפול יעיל יותר, מבחינת עיכוב טסיות, בחולים אלו. אחד הממצאים הבולטים במחקר ה – TRITON TIMI 18 היה היתרון הגדול של טיפול בפרזוגרל בהשוואה לקלופידוגרל במניעת סיבוכים איסכמיים בחולים עם STEMI חריף העוברים PCI, עם מחיר מצומצם יחסית של דמם בחולים אלו (למעשה לא היה הבדל משמעותי בשיעור סיבוכי דמם שאינם קשורים ל – CABG בין קבוצות הטיפול בחולים עם STEMI). לקראת כניסת פרזוגרל כטיפול אפשרי ומומלץ לחולים עם STEMI חריף העוברים PRIMARY PCI, חיברנו הנחיות פנימיות למחלקתנו לשימוש בתרופה המבוססות בעיקר על מחקרי ה – TRITON וה – SWAP . מקווים שמסמך זה יוכל לסייע ולהוות בסיס לדיון במחלקות שונות לגבי שימוש בתרופה לחולים עם STEMI .
הנחיות לשימוש בפרזוגרל (EFFIENT) לחולים עם STEMI המיועדים לעבור PRIMARY PCI
מערך קרדיולוגי, מרכז רפואי רבין .
הנחיות אלו מבוססות בעיקר על מחקר ה – TRITON TIMI 18 אשר הראה יתרון של פרזוגרל על פני קלופידוגרל בחולים עם ACS – ביחוד STEMI - העוברים PCI,
במניעת סיבוכים איסכמיים.
- התרופה מומלצת לכל החולים המתקבלים עם STEMI חריף ומיועדים לטיפול ב – PRIMARY PCI, פרט לקבוצות החולים הבאים:
- חולים בגיל 75 ומעלה
- חולים עם היסטוריה של ארוע מוחי - CVA או TIA
- חולים אשר נוטלים קומדין (או שיש סיכוי סביר שיזדקקו לטיפול בקומדין)
- חולים עם נטייה ידועה לדמם, או דמם אקטיבי משמעותי (מדרכי עיכול וכ"ו)
בחולים אלו הסיכון לדמם תחת טיפול בפרזוגרל גבוה, ולכן יש להימנע מהתרופה.
- יש לתת מנת העמסה של פרזוגרל – 60 מ"ג מוקדם ככל הניתן בחולי STEMI – כלומר במיון, יחידה וכד. (רצוי מאוד לפני הצנתור), יחד עם אספירין.
- למחרת מתן מנת ההעמסה (וביצוע ה – PRIMARY PCI ) יש להתחיל את מנת האחזקה של פרזוגרל - 10 מ"ג ליום , פרט לחולים במשקל נמוך מ – 60 מ"ג, בהם מומלץ לתת חצי מנת אחזקה, כלומר 5 מ"ג ליום. את מנת האחזקה מומלץ להמשיך לשנה לאחר אירוע האוטם.
- במהלך ה – PRIMARY PCI ניתן להשתמש בכל תרופה אנטי-טרומבוטית לפי שיקול הרופא המצנתר, ועל פי קריטריונים מקובלים, כולל הפרין, ביולרודין (אנג'יומקס) ו/או חוסמי GP IIb/IIIa .
- אם החולה עם STEMI קיבל קודם לכן טיפול כרוני בקלופידוגרל (פלביקס) 75 מ"ג ליום, מומלץ לתת את מנת ההעמסה של פרזוגרל 60 מ"ג בדיוק כמו לחולים שהגיעו ללא טיפול קודם בפלביקס (כפי שמפורט מעל), וזאת על פי ה – SWAP STUDY.
- אם החולה עם STEMI קיבל לפני הצנתור (במיון, יחידה וכ"ו) מנת העמסה של קלופידוגרל (פלביקס) 600 מ"ג, ניתן להערכתנו לוותר על מנת ההעמסה של פרזוגרל ולהתחיל למחרת את הטיפול במנת האחזקה של פרזוגרל (5-10 מ"ג ליום על פי המשקל). יש לציין, אולם, שאין נתונים קליניים לגבי מתאר זה.
- רצוי מאוד להימנע ממתן פרזוגרל לחולה המיועד / מתוכנן לעבור CABG. במידה והוחל טיפול בפרזוגרל לחולה המתוכנן לעבור CABG, תקופת ההפסקה של התרופה המומלצת (בשלב זה) לפני הניתוח היא שבוע.