הלם קרדיוגני - מקרה חריג
הצגת מקרה מאת המערך הקרדיולוגי מרכז רפואי וולפסון, חולון, מרץ 2007

Dynamic left ventricular outflow tract obstruction (DLVOTO)
and cardiogenic shock

הדיווחים על DLVOTO ללא עדות ברורה לקרדיומיופטיה היפרטרופית חסימתית הינם נדירים. ה-DLVOTO תואר ב-12% מהחולים שעברו dobutamine stress echocardiography. ל-21% מחולים אלו היה סיפור של התעלפויות (1), כמו במקרה שהוצג.

גורמי סיכון להופעת DLVOTO הם: LVH, היפווולמיה ומתן תרופות אינוטרופיות חיוביות (2) קיימים דיווחים על DLVOTO גם בזמן אוטם קדמי חריף ,(3) כשהמנגנון המוצע הוא התכווצות הפרדינמית של אזורים בריאים.
קרוב לודאי שהשכיחות הנמוכה של הדיווחים מקורה בקושי אבחנתי , החל משלב ההתייחסות לאפשרות שהחולה מפתח DLVOTO.

מבחינה קלינית לא סביר שחולה יהיה במצב המודינמי ירוד עקב קצב נודלי של כ-40 פעימות לדקה וזאת, בהעדר גורמים מסייעים כגון ירידה קשה בתפקוד החדר השמאלי, היפווולמיה או דרישה מטבולית מוגברת.
חולים המתקבלים עקב חסם פרוזדורי חדרי מלא ודופק 40 לדקה עם או בלי אוטם חריף, נמצאים בדרך כלל במצב המודינמי יציב ומגיבים טוב להגברת ה-PRELOAD.

ידוע לנו שטכיאריטמיות עשויות להיות גורם מסייע להופעה של DLVOTO, בניגוד לברדיאריטמיות אשר אינן מקובלות כגורם סיכון להתפתחות התסמונת.
גודש ריאתי בנוכחות ברדיקרדיה מתונה חייב לעורר חשד לקיומם של גורמים נוספים האחראים להפרעה ההמודינמית.

יש להדגיש כי, כפי שקרה במקרה שהוצג, לעיתים האבחנה הנכונה מסתתרת מאחורי סימנים קליניים מפתים המובילים אותנו לקבוע אבחנה מהירה ונוחה; חולה עם דופק 40 לדקה, סיפור של התעלפויות ואי יציבות המודינמית הוא דוגמה טובה אשר מסיטה אותנו מאבחנה של תסמונת נוספת כגון DLVOTO.

נדירותה של תסמונת זו ביום יום ובעיקר במקרי ברדיקרדיה מקשה מאד להכניס אותה לאבחנה מבדלת השיגרתית של תרחיש כה שכיח כמו ברדיקרדיה עם מוקד החלצות נודלי, היפווולמיה וירידה בלחץ הדם.
מכאן שיש לברך על אבחנה חשובה ומצילת חיים זו.

היכולות האבחנתיות כיום, המאפשרות אקוקרדיוגרפיה באיכות גבוהה ליד מיטת החולה, יספקו לנו את האבחנה במידה ונחשוב עליה.

מקרה זה מוכיח פעם נוספת את כלל הזהב המחייב חיפוש ההתאמה בין הממצאים הקליניים לתסמונת המאובחנת.

References

1. Dawn B, Paliwal VS, Raza ST, Mastali K, Longaker RA, Stoddard MF Left ventricular outflow tract obstruction provoked during dobutamine stress echocardiography predicts future chest pain, syncope, and near syncope. Am Heart J,149(5):908-16;May 2005
   
   
2. Dynamic left ventricular outflow tract obstruction in critically ill patients. Brown JM, Murtha W, Fraser J, Khoury V. Crit Care Resusc 4(3):170-2, Sep 2002.
   
   
3. Dynamic Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Acute Coronary Syndromes: An Important Cause of New Systolic Murmur and Cardiogenic Shock; JOHN H. HALEY, MD; LAWRENCE J. SINAK, MD; A. JAMIL TAJIK, MD; STEVE R. OMMEN, MD; JAE K. OH, MD MAYO CLIN PROC. 1999;74:901-90