נגישות

סתימה מסוכנת

חזור לעמוד הקודם
מאת: ,
מנהל המערך הקרדיולוגי ומכון הצנתורים-מרכז רפואי רבין, בתי החולים בילינסון והשרון-פתח תקוה. יו׳ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית באיגוד הקרדיולוגי

היצרות של המסתם האורטלי עלולה לגרום סיבוכים קשים והיא הסיבה השנייה בשכיחותה לניתוח לב פתוח. השתלת מסתם חדש מאפשרת לרוב החולים לחזור במהירות למסלול חייהם

גברת לוין (שם בדוי) נהגה לצאת בכל בוקר לשחייה של 20 דקות בבריכה השכונתית. למרות 76 שנותיה, דבר לא מנע ממנה להתמיד במנהג קבוע זה - לא שינויי מזג האוויר ולא תהפוכות ואירועים מעשה ידי אדם. אבל באחד הבקרים, לאחר כשבע דקות של שחייה נינוחה, פקדו אותה לפתע קוצר נשימה ותחושה של מועקה בחזה. המועקה היתה קשה כל כך, שהיא נאלצה להפסיק לשחות.

למחרת ניגשה הגברת לרופאת המשפחה. כשזו האזינה ללבה, נחרש מצחה תלמים של דאגה. "יש לך אוושה לא סימפטית בלב", קבעה הרופאה. "והיא כנראה הסיבה לתלונה שלך". "מה זאת אוושה ומה את מציעה לעשות?" שאלה גברת לוין. "רעש שנוצר כתוצאה מזרימת דם בלב דרך מסתם (שסתום) פגום. אני חוששת שמדובר בהיצרות קשה של המסתם האורטלי בלבך", השיבה הרופאה. "עליך לעבור בדיקת אקו-לב בהקדם".

בבדיקת האקו-לב, שבוצעה שבוע לאחר מכן, ניכרה היצרות קשה של המסתם האורטלי, שהיה כצפוי מסויד מאוד. מאז האירוע הראשון של קוצר נשימה הבחינה גברת לוין כי היא סובלת מהבעיה גם בהליכה ובעלייה במדרגות ומתקשה בביצוע פעולות יום-יומיות פשוטות. קרדיולוג, שבמרפאתו ביקרה כשעתיים לאחר בדיקת האקו-לב, עיין בדו"ח הבדיקה וקבע בפסקנות שהיא אכן סובלת מהיצרות קשה של המסתם האורטלי, המחייבת את החלפתו בניתוח לב פתוח.

הרופא הוסיף כי לפני הניתוח תיאלץ הגברת לעבור צנתור של עורקי הלב, כדי לוודא שאין בהם סתימות המחייבות לא רק החלפה של המסתם, אלא גם ביצוע מעקפים. בצנתור, שאותו ביצעתי כשבוע לאחר מכן, התגלתה היצרות משמעותית בעורק הכלילי הקדמי בלבה של הגברת. כעבור שבועיים היא עברה ניתוח לב פתוח, שבו הוחלף המסתם המוצר בלבה במסתם העשוי מחומר ביולוגי. בנוסף הושתל מעקף מבית החזה לעורק הקדמי, מעבר לנקודת החסימה בעורק.

מעל גיל 75

היצרות המסתם האורטלי היא בעיה המשותפת לחולים רבים בעולם. בלב יש ארבעה מסתמים, שכל אחד מהם ממלא תפקיד חשוב ביותר בתפקוד השוטף והסדיר של הלב. המסתמים נפתחים ונסגרים בתיאום מלא עם פעולת שריר הלב, לפי מפל הלחצים שנוצר בעת ההתכווצות וההרפיה של החדרים והפרוזדורים. הפרעה לתפקוד התקין של המסתם עלולה להיווצר בגלל היצרות או דליפה.

המסתם האורטלי מצוי בתווך שבין החדר השמאלי של הלב לאבי העורקים (האאורטה). דרך המסתם הזה מוזרם הדם מהלב לשאר איברי הגוף. המסתם בנוי משלושה עלים עדינים, העשויים רקמה גמישה-אלסטית. גמישותם מאפשרת להם להיפתח באופן מלא בזמן הזרקת הדם מהלב (סיסטולה) ולהיסגר באופן הרמטי בעת הרפיית הלב ומילויו בדם (דיאסטולה).

באופן תקין, שטחו של המסתם האורטלי הוא 3-4 סנטימטרים רבועים, אבל תהליכים פתולוגיים שונים עלולים לגרום להיצרות משמעותית של שטח מפתח המסתם. היצרות המסתם עלולה להיות פגם מולד. סיבה אחרת להיצרות עשויה להיות סיבוך של מחלה דלקתית-חיסונית בילדות, כמו דלקת גרון לא מטופלת (המחלה קרויה "קדחת שגרונית", או באנגלית Rheumatic Fever).

הסיבה הנפוצה ביותר להיצרות המסתם בעולם המערבי, השכיחה במיוחד בגיל מבוגר ובזקנה, היא הסתיידות ושחיקה של עלי המסתם. בגלל ההסתיידות, מאבדים עלי המסתם את גמישותם ושטח הפתיחה של המסתם בעת התכווצות הלב קטן במידה משמעותית.

לפי ההערכה המקובלת, 2%-3% מהאוכלוסייה שגילה 75 ומעלה (נשים וגברים גם יחד) עלולים לסבול מהיצרות משמעותית של המסתם האורטלי. כתוצאה מכך שטח המסתם עלול לרדת באופן משמעותי, עד לסף קריטי הגורם מעמסת לחץ ניכרת על החדר השמאלי של הלב. כדי לפצות על ההיצרות במסתם ולהמשיך לספק דם לאיברי הגוף, הלב מתעבה והחדר השמאלי נאלץ לפתח לחץ גבוה ביותר בתוכו. הלחץ המוגזם גורם מעמסה כבירה על שריר הלב ואף עשוי לגרום לכישלון הלב ולסיבוכים מסכני חיים.

לנוכח ההתעבות הניכרת של שריר הלב ודרישתו המוגזמת לחמצן, המלווה בהפרעה באספקת הדם אליו, החולה עלול לפתח תסמינים טיפוסיים כמו תעוקה בחזה, הדומים לתלונות שמאפיינות חולים הסובלים ממחלה טרשתית החוסמת את עורקי הלב. תלונה טיפוסית נוספת של חולים הלוקים בהיצרות של מסתם היא קוצר נשימה וחולשה במאמץ, כביטוי ללחצים גבוהים הנוצרים בלב. לחצים אלה מעלים את הלחץ בכלי הדם בריאות ומשפיעים לרעה על תפקודן. הלב גם עלול להיכשל בהזרמת דם דרך המסתם המוצר קשות.

בשלב מאוחר יותר החולה עלול לפתח תסמינים של אי ספיקת לב, כמו קוצר נשימה במאמץ מינימלי ואף במנוחה והצטברות של נוזלים בריאות (בצקת ריאות). היצרות המסתם כרוכה גם בשכיחות יתר של אירועי עילפון, המהווים סמן אזהרה מובהק לחומרת התהליך. אם הבעיה אינה מטופלת, החולה עלול למות בפתאומיות כתוצאה מהפרעות קצב ו/או מדום לב.

שוויון לחצים

כדי לבחון אם אדם סובל מהיצרות של אחד המסתמים נדרש בירור קרדיולוגי, תחקור החולה ובדיקתו, מישוש הדופק והאזנה ללב באמצעות סטטוסקופ. תרשים א-ק-ג עשוי לחשוף סימנים טיפוסיים של מעמסת יתר על הלב, כביטוי אפשרי להיצרות קשה של המסתם. בצילום חזה אפשר להבחין אם המסתם הסתייד ולעמוד על מצבו של אבי העורקים. הבסיס העיקרי לאבחון ולמעקב הוא בדיקת אקו-לב. בבדיקה זו אפשר להיווכח בבירור במצבם של כל מסתמי הלב והיא מאפשרת להעריך במדויק את חומרת ההיצרות ולקבוע אם דרוש טיפול מיידי או מעקב תקופתי בלבד.

האינדיקציות להחלפת המסתם בניתוח מתבססות באופן כללי על היצרות חמורה (שטח של פחות מ-1 סמ"ר נחשב להיצרות קשה, בעוד ששטח של פחות מ-0.7 סמ"ר נחשב להיצרות קריטית). אם קיים פער משמעותי בין חומרת הממצאים במסתם לתלונות החולה, אפשר לבצע בדיקה של פעילות הלב במאמץ. אצל חולים הסובלים מהיצרות קריטית לא ניכר שינוי בלחץ הדם במאמץ. היעדר עלייה או נפילה בלחץ הדם דווקא במאמץ מהווה עדות פיסיולוגית להיצרות קשה של המסתם. אם מתברר שקיימת היצרות משמעותית של המסתם והחולה מדווח על תלונות טיפוסיות למצב זה, יש להמשיך בבירור המצב בצנתור, וזאת טרם ניתוח לב פתוח.

הצנתור נועד, בראש ובראשונה, לבחינת מצב עורקי הלב. בשליש מהחולים הסובלים מהיצרות של המסתם האורטלי אפשר למצוא היצרויות משמעותיות גם בעורקי הלב. היצרות של המסתם האורטלי מטופלת בניתוח לב פתוח. למעשה, זו הסיבה השנייה בשכיחותה לניתוח לב פתוח. רק ניתוח מעקפים מקדים אותה. בניתוח כורת הרופא את המסתם הפגום ומחליף אותו במסתם מלאכותי מכני או ביולוגי.

אצל ילדים ומתבגרים יש לעתים אפשרות לטפל בהיצרות של המסתם באמצעות הרחבתו על ידי בלון, במקום בניתוח להחלפת המסתם. עם זאת, הפעולה אינה מתקנת את הפגם הבסיסי הקיים במסתם וכעבור 15-20 שנים לערך, המסתם הפגום מפתח עיוות והסתיידות הגורמים לחסימתו. לכן, אנשים שעברו טיפול זה יזדקקו בדרך כלל להחלפת המסתם בניתוח בשלב מאוחר יותר בחייהם.

בניתוח מושתל במקום המסתם הפגום מסתם תותב - מכני או ביולוגי. מסתמים מכניים יעילים מאוד לאורך שנים רבות והם כמעט ואינם מתבלים. בדרך כלל הם עשויים משני עלים מתכתיים (מסגסוגת פחם). יתרונם הגדול הוא תוחלת חיים ארוכה. חסרונם הגדול טמון בנטייה להיווצרות קרישי דם על פניהם, שבעטיה נדרשים החולים ליטול תרופות נוגדות קרישה (מדללי דם כמו קומדין או סינטרום) כל חייהם.

חולים הנוטלים תרופות אלה נאלצים לעבור בדיקות דם תכופות, כדי לבדוק את איכות דילול הדם בטווח הרצוי (הבדיקה נקראת INR). טיפול בנוגדי קרישה עלול לגרום דימומים באיברי הגוף, במיוחד אם מידת הדילול מוגזמת. לחלופין, דילול לא מספק עלול לאפשר היווצרות של קרישי דם על המסתם, מצב היוצר הגבלה בטווח הפתיחה של המסתם ל"תקיעות" של המסתם (stuck valve). זהו מצב חירום, המחייב טיפול מיידי ועלול להסתיים בניתוח דחוף להחלפה חוזרת של המסתם. תלונה שכיחה נוספת אצל חולים עם מסתם תותב מתכתי היא על קולות התקתוק של המסתם בבית החזה. במקרים אלו אין טיפול, ובמרבית המקרים החולים מתרגלים לרעש הנוצר מהמסתם.

מסתם ביולוגי עשוי מרקמת חיה (חזיר, פרה או סוס) ובמקרים ספציפיים נדרש שימוש במסתם העשוי מרקמה הנלקחת מגופת אדם. השימוש במסתם ביולוגי שמור לרוב לחולים מבוגרים (מעל גיל 60). יתרונו הגדול בכך שאיננו נוטה ליצור קרישי דם, ולפיכך החולה אינו נזקק לתרופות הנוגדות את קרישת הדם. הוא גם אינו יוצר רעשים. חסרונו בתוחלת חייו המוגבלת. למרות ההתקדמות העצומה בטכניקות הייצור והשימור של המסתמים הביולוגיים, תוחלת החיים שלהם נעה עדיין בין עשר ל-15 שנים.

קבוצה נוספת של מטופלות שלהן ניתן להציע השתלת מסתם ביולוגי דווקא בגיל צעיר כוללת נשים המעוניינות להרות. מכיוון שמסתמים תותבים ממתכת מחייבים טיפול מונע בנוגדי קרישה, שעלול לגרום סיבוכים אצל האם והעובר, אפשר להשתיל מסתם תותב ביולוגי ולאפשר להן להרות, בידיעה כי הן יאלצו לעבור ניתוח חוזר להחלפת המסתם הביולוגי בתותב מתכתי.

תוצאות הניתוח להחלפת המסתם האורטלי טובות מאוד בדרך כלל, והוא נחשב ניתוח בטוח למדי (סיכון ניתוחי בסביבות 2%-5%, תלוי בגיל המנותח ובמצבו הרפואי קודם לניתוח). ההתאוששות מהניתוח אורכת כחמישה עד שבעה ימים בבית החולים, והחלמה מלאה תוך שבועות מספר.

אפשר לחזור לשחות

בשנים האחרונות פותחה היכולת להשתיל מסתם אורטלי באמצעות צנתר. טכנולוגיה זו נמצאת עדיין בחיתוליה, אבל היא צוברת תאוצה. ברחבי העולם כבר טופלו בה כמה מאות חולים והתוצאות הקליניות מעודדות. טכניקה זו עדיין אינה מיושמת בישראל (היא אמורה להיכנס לשימוש ב-2008). בשלב זה היא שמורה לחולים קשישים, שניתוח לב פתוח עלול להעמיד אותם בסיכון גבוה ביותר.

על יעילות הניתוח להחלפת המסתם האורטלי אפשר ללמוד ממצבה של גברת לוין. ארבעה חודשים לאחר הניתוח היא חשה בטוב ובחודש האחרון חזרה לשחות מדי בוקר וכושרה הולך ומשתפר. מכיוון שטופלה במסתם ביולוגי, אין היא נזקקת לתרופות לדילול הדם. היא הצטוותה ליטול בכל יום כדור אספירין, תרופה שממילא נטלה טרם הניתוח. כמותה, בכל שנה עוברים מאות חולים בישראל ניתוח לב פתוח להחלפת המסתם האורטלי.