נגישות

מי צריך מדללי דם

חזור לעמוד הקודם
מאת: ,
מנהל המערך הקרדיולוגי ומכון הצנתורים-מרכז רפואי רבין, בתי החולים בילינסון והשרון-פתח תקוה. יו׳ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית באיגוד הקרדיולוגי

תרופות כמו אספירין ופלביקס יכולות למנוע היווצרות קרישים ולהפחית את הסיכון למחלת לב, אבל לא מומלץ לקום בוקר אחד ולהתחיל לקחת אותן בלי להיוועץ קודם ברופא

"האם אני צריך לקחת אספירין?" זו אחת השאלות הנפוצות ביותר שרופאים נדרשים להתייחס אליהן כשהם בודקים אנשים שעדיין לא חוו אירוע לב. השאלה תובעת התייחסות לבעיה הרחבה של טיפול בנוגדי קרישה באנשים שאינם סובלים ממחלת לב כלילית.

הבסיס העיקרי להתפתחות מחלת לב כלילית חריפה הוא יצירת קריש דם עורקי, המתפתח על פני רובד טרשתי עשיר בכולסטרול שמצוי בדופנות כלי הדם של עורקי הלב. קריש הדם נוצר בתגובה לפגיעה בשלמות הרובד טרשתי ולחשיפת השכבות העמוקות של הרובד למגע של כדוריות דם האחראיות לקרישת דם, הקרויות "טסיות", ולגורמי קרישה נוספים המצויים ברקמת הטרשת ובמחזור הדם.

שפעול מערכת הקרישה מוביל ליצירת חומר הקרוי "טרומבין", שבצירוף עם חלבונים נוספים המופרשים מהרובד הטרשתי מביא לזירוז נוסף בפעילות הטסיות. לפיכך, לטסיות תפקיד מכריע ביצירת קריש הדם.

התהליך שבו מעורבות הטסיות עלול להביא ליצירת קריש דם החוסם את עורק הלב הכלילי וגורם הפרעה חדה במעבר הדם לשרירי הלב. כתוצאה מכך עלול החולה ללקות בהתקף לב חריף או בתסמונת לא יציבה של כאב בחזה. תהליך דומה בעורקי המוח עלול לגרום שבץ מוחי. שני המקרים עלולים להסתיים במוות.

האספירין מעכב את היווצרותו של חומר בטסיות, הממלא תפקיד חשוב ביצירת קרישי דם והקרוי טרומבוקסאן 2A. תרופה נוספת המעכבת טסיות דם קרויה פלביקס (שמה המדעי הוא Clopidogrel). תרופה זו פועלת באמצעות קולטן המצוי על גבי טסיות, ששמו ADP. כל אחת מהתרופות מעכבת את הטסיות, ולפיכך את קרישת הדם, באופן שונה. לכן שילוב ביניהן במצבים קליניים מסוימים (למשל, לאחר צנתור לב) מאפשר השגת אפקט נוגד קרישה חזק יותר מאשר טיפול באמצעות אחת התרופות לבד.

לטיפול המשלב את שתי התרופות יש יתרונות, אך גם חסרונות. החיסרון העיקרי הוא שבצד היכולת המשופרת למנוע היווצרות קרישים במערכת הדם, עולה הסיכון לדימומים. לפיכך יש לשקול לאילו חולים מתאים טיפול באספירין, אילו מהם ייהנו יותר משימוש בפלביקס ולאילו עדיף שילוב של שתי התרופות.

מנגנון הפעולה של שתי התרופות יחד שונה מזה של תרופה נוספת המשמשת לדילול מנגנון הקרישה של הדם, המכונה "קומדין". בתרופה זו מטפלים בחולים הסובלים מקרישיות יתר של הדם ומהפרעות קצב או בחולים שבלבם הושתלו מסתמים תותבים. בעת הטיפול ב"קומדין" יש לנטר באופן קבוע את מידת הדילול של מנגנון קרישת הדם.

"מניעה ראשונית" היא התערבות טיפולית בטרם התרחש אירוע לב. בספרות הרפואית פורסמו שישה מחקרים נרחבים, שבהם נבחנה יעילותה של אספירין במניעת סיבוכים של מחלות לב וכלי דם ובטיחות השימוש בתרופה. המחקרים נעשו באוכלוסייה של נבדקים בריאים או בנבדקים שאצלם אותרו גורמי סיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם. בין גורמי הסיכון האלה אפשר למנות יתר לחץ דם, סוכרת, יתר שומני הדם, עישון, העדר פעילות גופנית, השמנת יתר וסיפור משפחתי של מחלת לב כלילית.

בכל המחקרים יחד נכללו כ-92 אלף חולים, אשר חולקו כמעט שווה בשווה לקבוצת המטופלים באספירין לעומת קבוצת ביקורת. בשלושה מחקרים נבדקו גברים בלבד, אחד מהם כלל נשים בלבד ובשאר נבחנו בני שני המינים. משך המעקב היה ארבע עד עשר שנים ומינון האספירין נע בין 75 ל-500 מיליגרם ביום. בחלק מהם נטלו הנבדקים אספירין לסירוגין - יום כן ויום לא. הסיכון להתקף לב פחת בסדר גודל של 33% בקרב החולים שטופלו באספירין, בהשוואה לקבוצת הביקורת. בקבוצת המטופלים באספירין פחת הסיכון לתמותה עקב מחלת לב או אירוע לב ב-16% בממוצע. התברר גם כי לאספירין יש השפעה חיובית, אך מתונה יותר, במניעת שבץ מוחי.

בקרב קבוצת החולים שנטלו אספירין נצפתה שכיחות גבוה יותר של דימומים, בעיקר ממערכת העיכול. הסיכון לדימום משמעותי מסכן חיים הוערך ב-0.1% עד 0.2% לשנה. הסכנה העיקרית היא דימום מוחי. בנבדקים הנמצאים בסיכון יתר להתפתחות מחלות לב וכלי דם, ההשפעה המיטבית המונעת של אספירין היתה חזקה יותר.

המדיניות הרפואית שגובשה בעולם לנוכח הנתונים הללו, ממליצה לתת טיפול מניעתי סלקטיווי באספירין לאנשים הנמצאים בסיכון יתר להתפתחות מחלות לב וכלי דם. באופן כללי, הגיל שבו רצוי לבחון את השאלה הוא 45 בגברים ו-55 בנשים. עם זאת, יש להביא בחשבון שטווח הגילים רחב יותר, בהתאם לפרופיל גורמי הסיכון של הנבדקים. ההמלצה הטיפולית המקובלת רלוונטית לנבדקים שאצלם נמצאו גורמי סיכון משמעותיים להתפתחות מחלות טרשתיות בלב, שהסיכוי שיפתחו מחלת לב משמעותית עולה על 1% לשנה בעשר השנים שלאחר האבחון (במלים אחרות, 10% סיכון להתקף לב בעשר שנים).

בהקשר זה חשוב לציין כי ההחלטה בנוגע למתן מניעתי של אספירין צריכה להתקבל לאחר שהובאה בחשבון התועלת שבטיפול לעומת הסיכון הפוטנציאלי שטמון בו. קיים קושי לאתר באופן פרטני מי מהמטופלים יפיק תועלת רבה יותר מהטיפול המוצע, מפני שהתקף לב בהגדרתו הוא אירוע לא צפוי. הנתונים שאפשר להתבסס עליהם כדי להעריך את רמת הסיכון של כל חולה הם סטטיסטיים בעיקרם. הם אינם מספקים מענה אינדיווידואלי לשאלה מי מהמטופלים יפתח בסופו של דבר התקף לב.

על פי נתונים שהתקבלו במחקר גדול שנערך בעיר פרמינגהם בארצות הברית, הסיכון של נבדק מעל גיל 40 הסובל מיתר לחץ דם לפתח התקף לב בעשר השנים שלאחר אבחון המחלה הוא 4%. בתוספת יתר שומנים בדם, הסיכון עולה ל-6%-10%. אם מתווספת לכך סוכרת, הסיכון עולה ל-14%. עישון רב שנים מעלה את הסיכון ל-21% בממוצע. אם במשפחתו של החולה יש מקרים של מחלת לב בגיל צעיר יחסית, או שיש עדות לטרשת עורקים בדרגה חמורה באיבר אחר, דרגת הסיכון עשויה להגיע ל-40%. נתונים אלו עשויים לכוון את הרופא המטפל בבואו להחליט אם הנבדק יזדקק לטיפול מונע באספירין.

הרופא ישקול בחיוב מתן טיפול מונע, אם מתקיימים לפחות שני גורמי סיכון להתפתחות מחלת לב כלילית. בהמלצה על הטיפול יובאו בחשבון, כמובן, הפרופיל הרפואי האישי, תופעות הלוואי הצפויות וגיל הנבדק או הנבדקת.

יש לבדוק בקפדנות אם הנבדקים מתאימים לטיפול ואת תופעות הלוואי הפוטנציאליות. חשוב מאוד להבין, שיש לראות בנטילת אספירין חלק ממהלך מניעתי רחב יותר, הכרוך בשינוי הרגלי חיים. חלקים אחרים של מהלך זה הם פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה והפחתת משקל, הפסקת עישון, איזון לחץ דם ואיזון סוכרת.

מינון האספירין לצורך מניעה איננו קבוע. במדינות שונות נהוגים מינונים שונים, בטווח שבין 75 ל-325 מיליגרם. במרבית המקרים המתאימים, המינון המומלץ הוא 75 ל-160 מיליגרם. רוב החולים בישראל מטופלים בכדור בודד של אספירין במינון של 100 מ"ג ביום. טווח המינונים הרחב נובע מחוסר בהירות בנוגע למינון האופטימלי של אספירין במניעת קרישה.

לא כל המטופלים באספירין או בפלביקס מושפעים מהן באופן דומה. בשנים האחרונות התברר שקיימת שונות גנטית, היוצרת עמידות להשפעה נוגדת הטסיות של אספירין או פלביקס. המנגנונים היוצרים עמידות לכל אחת מהתרופות שונים זה מזה. ההערכה היא, ש-10%-20% מהמטופלים באספירין או בפלביקס עשויים להיות עמידים להשפעה נוגדת הקרישה של לפחות אחת מהתרופות הללו. חולים אלה אינם מגיבים לטיפול. חלקם אינם מגיבים כלל וחלקם מגיבים רק חלקית.

אפשר לבדוק אם אדם שייך לקבוצה העמידה לטיפול באספירין בבדיקת דם מיוחדת. המשמעות הקלינית של חוסר תגובה לנוגדי קרישה בכל הנוגע להתפתחות אירועי לב עתידיים, כמו גם האפשרויות הטיפוליות במצבים אלה, היא נושא למחקר אינטנסיווי הנערך בימים אלו במקומות שונים בעולם ואף בישראל.

ככלל, לא מומלץ להתעורר בוקר אחד ולהחליט באופן עצמאי ובלתי מבוקר ליטול אספירין כאמצעי למניעה ראשונית של מחלות לב. את ההחלטה אם להשתמש בתרופה או לא יש לקבל לאחר התייעצות עם הרופא המטפל, שיבחן את מגוון הבעיות הרפואיות שמהן סובל החולה ואת הרקע המשפחתי שלו. הבדיקה המקיפה תאפשר להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת הסיכון הטמון בו, מתוך הסתכלות לטווח של עשר שנים לפחות.

עם זאת, יש להביא בחשבון שאנשים רבים נמצאים בתחום האפור וגם לאחר הערכה מקיפה אי אפשר לקבוע באופן חד משמעי אם טיפול מונע באספירין אכן רצוי להם. במקרים אלה אפשר להמתין כמה שנים עד לקבלת ההחלטה או לחכות להבשלתן של טכניקות חדשות, שיאפשרו ביצוע הערכת סיכון פרטנית בצורה טובה יותר מאשר בשיטות הקיימות.