נגישות

האם שילוב קבוע של 2 תרופות בטבלייה אחת עדיף על תרופה אחת, כבר בתחילת הטיפול ביתר לחץ דם?

 

 

 

jacob  דר' יעקב גולדשטיין


 

Early cardiovascular protection by initial two-drug fixed-dose combination treatment

vs. monotherapy in hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3654–3661.

Editorial, Initial single-pill combinations for antihypertensive treatment: greater cardiovascular mortality reduction yet still not used; 3662-33.

 

האם שילוב קבוע של 2 תרופות בטבלייה אחת עדיף על תרופה אחת, כבר בתחילת הטיפול ביתר לחץ דם?

 

הפתופיזיולוגיה של יתר לחץ דם ר"ת י.ל.ד. לא מאוזן, קשורה קשר הדוק לתחלואה קרדיו וסקולרית, על סיבוכיה ו לתמותה (כ 14% או 9.4 מיליון מקרי מוות טרם זמן ו 173 מיליון שנות לקות - תפקודית משוקללת, בעולם).

הנחיות הטיפול ב י.ל.ד. תומכות בשילוב מגוון תרופות, ואך בטבלייה דואלית מהתחלה (ר"ת FDC או  (fixed dose combination, אבל אין הרבה עדויות על שיפור תוצאים קרדיו וסקולריים לעומת התחלת טיפול בתרופה יחידה.

יתרונות אפשריים בתחילת טיפול משולב בטבלייה דואלית יתכנו בגלל:

  • השגת שליטה מהירה יותר והגעה לערכי מטרה, בעיקר באוכלוסיות בסיכון לאירוע חד קרדיו וסקולרי ר"ת CVS,
  • שיפור ב compliance ו הצמדות adherence,
  • ובעיקר בגלל המשך השליטה בלחץ הדם לאורך זמן גם בתום שנת טיפול בהתאם לתוצאות המחקרים.

מטרה ביצוע מחקר תצפיתי להעריך אם בהשוואה לתחילת טיפול בתרופה יחידה, הטיפול המשולב FDC כרוך בהפחתת תוצאים CVS משך שנת טיפול.

המחקר רטרוספקטיבי, בוצע על מדגם גדול של מטופלים איטלקים בפרקטיקה היום יומית, אשר לא טופלו בשנים קודמות בתרופות ללחץ דם גבוה.

כדי להפחית השפעות של משתנים מתערבים במחקר תצפיתי לא אקראי, השתמשו החוקרים ב 2 שיטות שקלול נוספות:

  • בהתאמת משתנים בשקלול מסוג HDPS ר"ת של high-dimensional propensity score ,
  • בהתאמה המשווה אותם מטופלים לעצמם, בתקופות שונות של טיפול, ניתוח מקרה-בקרה SCCS ר"ת של self-controlled case series.

שיטות ותוצאות: המדגם נבחר מתוך מאגר נתוני ביטוח בריאות מנפת Lombardy שבאיטליה המונה כ 16% (או 5.097.075 תושבים) מאוכלוסיית המדינה כולה, וכלל 44.534 תושבים אשר החלו טיפול ב י.ל.ד. ב 2010.

כאמור נבחרו רק מטופלים חדשים שלא קבלו תרופות ללחץ דם בעשור האחרון, ורק כאלה שהחלו טיפול בתרופה יחידה או ב FDC טיפול שהינו המועדף במדינה (באותה תקופה באיטליה תרופות FDC לא כללו ACEI\או ARB בשילוב חוסמי תעלות סידן CCB ). גיל המטופלים היה בין 40-80, ונכללו במחקר רק אלה שטופלו למשך שנה וללא הפסקות משמעותיות לפי המרשמים שמומשו.

  1. בהשוואה ל 37.078 המטופלים שהחלו טיפול בתרופה יחידה ה 7.456 מטופלים אשר החלו טיפול ב FDC הדגימו הפחתה מובהקת בסיכון לאשפוז בגין כל אירוע CVS של מינוס 21% - ו P < 0.01 .
  2. אנאליזה לפי HPDS: גם הדגימה הפחתה מובהקת לסיכון אשפוז של מינוס 15% - ו P < 0.05 .
  3. באנאליזה לפי SCCS , (לפי תקופות טיפול יחיד, או FDC שלהם עצמם), באותם 2212 המטופלים אשר כן עברו אירוע CVS אחד, או יותר, בעת טיפול ב FDC, היארעות של אירוע CVS היה בשיעור מובהק נמוך יותר מאשר בעת טיפול בתרופה יחידה, של מינוס 56% - ו P < 0.01 .

הסיכון המופחת של אשפוזים במטופלי FDC היה מובהק גם בפילוח לפי מרכיבי התחלואה ה CVS וביטוים הקליני:

  • מחלת לב כלילית חדה,
  • פרפור פרוזדורים חדש,
  • אשפוז בגלל מחלה צרברו וסקולרית,
  • ואשפוז בגלל אי ספיקת לב.

לסיכום:

בחיי היום יום, תחילת טיפול ב FDC לעומת תרופה יחידה, ב י.ל.ד. , מגן באופן יעיל יותר כנגד היארעות של אירוע CVS מוקדם, עם הפחתה של 56% בין אלה שעברו אירוע. האנאליזה לפי SCCS מאפשרת תיקוף התוצאות, כך שנראה ששילוב 2 תרופות בטבלייה אחת עדיף להתחלת טיפול, לא רק במטופלים בסיכון אלא בכל י.ל.ד. מתחיל, אפילו אם 10\או 20 ממ"כ מעל ערכי המטרה.

כנראה גם ביתר העולם כמו ב Lombardy (שם רק מטופל 1 מתוך 5 מתחיל טיפול ב FDC ), עדיין הטיפול ב י.ל.ד. מתחיל בתרופה יחידה, וכן יש מקום לשנות זאת לצורך שיפור יעילות והקטנת סיכון CVS עתידי.

המתנה לתגובת טיטרציה בעלית מינון של תרופה אחת, מאריכה זמן לשליטה, מעלה תופעות לוואי אפשריות, ומקטינה compliance ו adherence לטיפול לאורך זמן.

מגבלות:

המחקר תצפיתי מתבסס על רשומה ספציפית ללא התייחסות ל:

  • מדידות לחץ דם לפני ותוך כדי טיפול,
  • מדדי סיכון CVS נוספים כגון כולסטרול או איזון סוכרת ומדדי סיכון אחרים, כדי לנסות לבודד השפעתם על התוצאים.
  • משתנים של אורח חיים נכון, שמירת משקל כלכלת משק מלח, אופי השינה וכו'.

לא נבדק גם, אם אכן שילוב 2 תרופות בטבלייה אחת, אמנם עדיף כפי שמצדדים חלק מהנתונים הקיימים, על נטילת 2 התרופות בנפרד. יש לציין שרק מטופל 1 מתוך 10 אכן טופל מהתחלה בשלוב 2 תרופות יחידות, וכאמור לא נכלל במחקר.

ה FDC כאמור לא כללו שילובי ACEI\או ARB יחד עם CCB שמאד יעילים כיום בהורדה יציבה מיטבית במשך כ 24 שעות של לחץ הדם.

הדיאגרמה באדיבות מחברי המאמר

 

25.11.182

חזור
array(0) {
}

world news

טוען מידע

טוען
לכל העדכונים
RSS