נגישות

האם כדאי להוסיף למטופלים בנוגדי קרישה גם מעכבי משאיבת פרוטון?

 

jacob  דר' יעקב גולדשטיין


 

Association of Oral Anticoagulants and Proton Pump Inhibitor Cotherapy With Hospitalization for Upper Gastrointestinal Tract Bleeding. JAMA. 2018;320(21):2221-2230. doi:10.1001/jama.2018.17242.

 

האם כדאי להוסיף למטופלים בנוגדי קרישה גם מעכבי משאיבת פרוטון?

היעילות והבטיחות של נוגדי הקרישה הישירים (ר"ת DOAC או בשם הקודם NOAC או ספציפיים למטרה TSOAC ), כנגד קומדין (נוגד ויטמין K ר"ת VKA ), אומתו גם במחקרי החיים האמתיים, אמנם non randomized clinical trials ר"ת .non RCT

ההבדל בין סוג ה DOAC, והסיכון לדמם מז'ורי, נבע בעיקר מהבדלי סיכון של דמם במערכת העיכול (כאשר דימום במערכת העיקול העליונה ר"ת UGIB, מהווה גם את הסיבה העיקרית), עם סיכון גבוהה יותר עם טיפול ב קסרלטו (rivaroxaban), ופרדקסה (dabigatran) ונמוך יותר עם אלקויס (apixaban) בהשוואה כמובן לקומדין.

אין מחקרי השוואה ישירה "ראש בראש" אקראיים בין סוגי ה DOAC.

לא ברור כיצד תשפיע בחירה של סוג DOAC מסוים יחסית לגורמי הסיכון ל UGIB במטופלים , וכיצד טיפול מונע, בעזרת מעכבי תעלות מימן (כ proton pump inhibitors ר"ת PPI ) ישפיע למניעת דימום.

מטרת המחקר:

להשוות בעולם האמתי את:

  1. היארעות אשפוזי UGIB במטופלים בטיפול נוגד קרישה מסוים,
  2. עם וללא טיפול נלווה PPI , (רק לגבי סיבות ניתנות למניעה ע"י PPI )
  3. ולהעריך את השונות בהתאם לדירוג סיכון UGIB שנקבע מראש.

שיטות:

המחקר הינו מחקר עוקבה, שנערך רטרוספקטיבית על מדגם של מבוטחי ביטוח בריאות MEDICARE האמריקאי, בתקופה בין 1.1.2011-30.9.2015, אשר נחשפו לראשונה לנוגד קרישה, עם או ללא טיפול נלווה PPI ,

בעת שהתוצאים העיקריים שנבדקו היו אשפוזי UGIB בהתאם ל:

  • היארעות מתוקנת, (או (adjusted incidence, לפי מדד סיכון מפורט,
  • הפרש סיכון (ר"ת RD או risk difference) ל 10.000 שנות אדם, בין נוגדי הקרישה,
  • יחס שיעורי היארעות (ר"ת IRR או incidence rate ratio), בין נוגדי הקרישה השונים.

כאשר דירוג הערכת הסיכון נבנה לפי המשקל היחסי של 19 משתנים מפוקחים (כ (covariates בתוך רבעוני סיכון (כ (quartiles.

תוצאות:

סך 1 643 123 מבוטחים באותה תקופה נחשפו ל 1 713 183 התחלות טיפול חדש בנוגדי קרישה ומהווים את מדגם המחקר, בגיל ממוצע 2.4 ± 76.4 שנים, עם תקופת מעקב של 427 651 שנות – אדם, ו 56.3% נקבות, בעת שהתווית טיפול הייתה AF ב 330 870 שנות - אדם או 74.9%.

היארעות מתוקנת של אשפוז בגין UGIB, בעת טיפול נוגדי קרישה בהעדר PPI (משך 389 754 שנות אדם) הייתה:

ý      בכל נוגדי הקרישה כקבוצה הייתה 115 (בטווח 112-118) ל 10.000 שנות- אדם (סך 7119 ),

ý      בטיפול בקסרלתו הייתה 144 (בטווח 136-152) ל10.000 שנות - אדם (סך 1278 ), הגבוהה ביותר,

  • גדולה יותר מאשר טיפול באליקויס (סך 279 ) עם 73 ל 10.000 שנות -אדם, עם IRR 1.97 (בטווח 1.73-2.25 ), ו RD 70.9 (בטווח 59.1- 82.7 ),
  • וגם גדולה יותר מאשר טיפול בפרדקסה (סך 629 ) עם 120 ל 10.000 שנות -אדם, עם IRR 1.29 (בטווח 1.08-1.32 ) ו RD 23.4 (בטווח 10.6-36.2 ),
  • ואפילו גדולה יותר מטיפול ב VKA עם 113 ל 10.000 שנות - אדם, עם IRR 1.27 (בטווח 1.19-1.35 ) ו RD 30.4 (בטווח 20.3-40.6 ).

ý      היארעות מתוקנת עם אליקויס מובהקת נמוכה יותר

  • מאשר פרדקסה (עם IRR 0.61 בטווח 0.52-0.70 ב RD מינוס – 47.5 בטווח -60.6 - ל – 34.3-),
  • ומאשר VKA IRR 0.64 בטווח 0.57-0.73 ב RD מינוס -40.5 בטווח -50 – ל- 31.0 -).

היארעות מתוקנת של אשפוז בגין UGIB, בעת טיפול נוגדי קרישה בלווי PPI (משך 447 264 שנות אדם) הייתה בכל נוגדי הקרישה כקבוצה 75 ל 10.000 שנות - אדם,

הסיכון לאשפוז UGIB (סך 2245 ) עם טיפול PPI בהשוואה להעדר טיפול PPI:

  • היה נמוך יותר עם IRR 0.66 (בטווח 0.62-0.69),
  • עם אליקויס גם נמוך יותר - IRR 0.66 (בטווח 0.52-0.85), ב RD של מינוס -24 (בטווח - 38 ל – 11-),
  • עם פרדקסה נמוך יותר - IRR 0.49 (בטווח 0.41-0.59), ב RD מינוס – 61.1 (בטווח – 74.8 ל – 47.4 -), וכאן נצפתה הפחתה הבולטת ביותר ב UGIB עם טיפול PPI,
  • עם טיפול בקסרלטו גם נמוך יותר IRR 0.75 (בטווח 0.68-0.84), ב RD מינוס – 35.5 (בטווח – 48.6 ל – 22.4 - ),
  • עם VKA גם כן נמוך יותר IRR 0.65 (בטווח 0.62-0.69) ב RD מינוס- 39.3 (בטווח- 44.5 ל – 34.2 -).

לסיכום:

בין מטופלים המתחילים טיפול נוגד קרישה פומיים, היארעות אשפוז בגין UGIB הגבוהה ביותר במקבלי קסרלטו והנמוכה ביותר בין מקבלי אליקויס.

בכל אחד מנוגדי הקרישה שילוב טיפול ב PPI כרוך בהיארעות נמוכה יותר של אשפוז .UGIB

היתרון בתוספת PPI גדול יותר ברבעון בעל הסיכון הגבוה ל UGIB, ובולט יותר בעת טיפול בפרדקסה, יתכן בגלל הנטייה שלה לגרימת נזק לרירית הקיבה, הנעוץ במבנה הכולל ליבת חומצה טרטרית. השילוב של PPI יכול למנוע או לרפא את הנזק וכך למזער את סיכון הדימום, בעת טיפול בפרדקסה. מחקרים אחרים רומזים על אינטראקציה של PPI לפרדקסה המפחיתים bio-availability ויעילות.

יתכן הסיכון הגבוה לדמם עם קסרלטו נובע מנטילת כל המנה פעם ביום, דבר העשוי לגרום לריכוז שיא גבוה (יחס שיא שפל גבוה), בעיקר שחלק מהתרופה שלא נספגת נשארת במגע עם הרירית.

נראה שיש לשקול היטב בחירת נוגד הקרישה בהתאם לפרופיל סיכון \ תועלת (גם סיכון ל UGIB המחושב), ולהחליט באיזה תת קבוצות טיפול נלוה PPI כדאי, כמובן עם עדיפות לאלה בסיכון.

מגבלות:

המחקר רטרוספקטיבי ומתבסס על רשומת MEDICARE ויתכן אי דיוקים לגבי הטיפול האמתי כולל העדר נתונים על שימוש ב NSAID ותרופות הניתנות OTC שלא מדווחות לחברת הביטוח.

כנ"ל לגבי משתנים מתערבים אפשריים כגון HELICOBACTER PYLORI חיובי או אספירין.

בניית סולם הערכת סיכון UGIB ששימש לשקלול, לא נבדק באוכלוסיות אחרות.

מוטבי MEDICARE הם צרכני טיפול נוגד קרישה, בסיכון מוגבר ל- UGIB ולא בהכרח משקפים אוכלוסיות צעירות יותר.

הדיאגרמה באדיבות מחברי המאמר

 

9.12.18

חזור
array(0) {
}

world news

טוען מידע

טוען
לכל העדכונים
RSS